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    剖宫产后再次妊娠引产72例临床处理

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    剖宫产后再次妊娠引产72例临床处理

    帖子  Admin 于 周三 三月 14, 2012 12:55 pm


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    【关键词】 剖宫产

      随着剖宫产的逐年上升,剖宫产后再次意外妊娠,要求终止妊娠的问题已引起广大医务人员的重视。这类孕妇绝大多数不愿意再次剖宫取胎。因此,选择一种安全、有效的引产方法,是她们所渴望的,我站自1998年1月~2003年12月,共收剖腹产后再次妊娠引产患者72例,根据不同的情况,采取不同的方法,收到满意的效果,现报告如下。
     
      1 资料与方法

    1.1 一般资料 年龄20~40岁,平均27.82岁,20~30岁58例,占80.56%;30~40岁14例,占19.44%。孕周12~16周23例;17~28周49例。胎次第二胎68例,占94.44%;第三胎4例,二次剖宫产4例,其中骨盆畸形1例,吻合术后1例。

    1.2 距上次剖宫产间隔时间 1年以内12例,占16.67%,1~2年26例,占36.11%;3~5年24例,占33.33%;6~10年8例,占11.11%;10年以上2例,占2.78%。

    1.3 适应证 剖宫产后再次妊娠12~28周,要求终止妊娠者。

    1.4 禁忌证 (1)生殖器及其他脏器疾病的急性期;(2)有高血压、血液病等;(3)有严重的心、肝、肾、肺疾病者。

    1.5 术前准备 (1)做好思想工作,解除受术者的顾虑;(2)具备紧急剖宫产手术条件及输血、输氧、输液设备;(3)做好术前体检,包括肝、肾功能,血常规,凝血酶原时间,尿常规,B超,心电图等;(4)对血压较高或体温超过37.5℃者,经药物治疗至恢复正常。

    1.6 方法

    1.6.1 天花粉引产 注射天花粉引产17例,其中剖宫产后间隔在1年以内的12例,2次剖宫产的4例,B超显示胎盘附着在子宫前壁下段疤痕处1例。用天花粉蛋白皮试液做皮试,观察20min阴性者,取天花粉皮试液1mg/20ml作肌肉试探注射,观察1.5h,心率、呼吸、血压无异常反应,肌注地塞米松5mg,30min肌注天花粉蛋白2.4mg,注药后48h卧床休息。严密观察孕妇血压、脉搏及呼吸,30min测1次,出现不良反应时要立即对症处理。注药的第2天肌注地塞米松5mg,丙酸睾丸酮50mg,每天2次, 用3天;第3天加服米非司酮25mg,每天2次,连用3天;孕16周以上的第3天给宫颈塞通草。次日晨,根据妊娠月份大小及宫缩情况给米索1~2片。

    1.6.2 利凡诺羊膜腔注射引产 26例,一般孕周在19周以上、距上次剖宫产时间在1年以上。其中19例行利凡诺75~100mg羊膜腔注射,同时给米非司酮150mg顿服和宫颈塞通草,次日晨给米索1~2片,如没有发动宫缩,6h再给米索1片。另外7例先给米非司酮50mg、25mg,每天2次,连用2天,第3天注射利凡诺,其它方法同前。

    1.6.3 利凡诺宫腔注射 29例,一般孕周在19周以下、距上次剖宫产1年以上。其中23例用利凡诺100mg+注射用水25ml,经导尿管注入宫腔,宫颈管内留置导尿管,同时给米非司酮150mg顿服,次日晨给米索2片,3h左右胎儿不能娩出,宫口开2~3cm,即行毁胎钳刮术。另外6例先给米非司酮50mg、25mg,每天2次,连用2天,第3天注射利凡诺,其它方法同前。

      2 结果

    2.1 引产效果 72例患者全部经阴道分娩,引产成功率100%,产时出血超过400ml的1例,产妇宫缩强,宫颈硬,开大停滞在2~3cm的12例,给安定10mg静脉缓注 [1] ,阿托品0.5mg肌肉注射,让其放松、休息,一般2h内即娩出。

    2.2 3种引产方法 米非司酮、米索给药方法、产程、胎盘娩出及产时平均出血情况比较 见表1。

      表1 3种引产方法的用药方法、产程、胎盘及产时出血情况比较 略

      2.3 副反应 天花粉引产患者用药的第2天,体温有不同程度的升高,一般在37.5℃~38.5℃之间,超过39.0℃的1例。38.0℃以下一般为药物吸收所致,不需处理,超过38.0℃的患者,给退热药或物理降温。注药部位红、肿、痛的给毛巾热敷,帮助吸收,1周后均能缓解。利凡诺宫腔注射第2天体温在37.5℃~38.5℃的3例,给抗炎输液同时行钳刮术,术后体温恢复正常。

      3 讨论

      从72例剖宫产后再次妊娠要求引产的临床实践中看出(1)剖宫产时间1年以内的、已行2次剖宫产的、胎盘位置异常的患者行天花粉引产的效果较好,产程短,胎盘娩下完整,出血少。但药物的副反应稍大,但为了避免子宫破裂、再次剖宫取胎、胎盘粘连大出血等的风险,还是利大于弊的。(2)米非司酮分服比顿服效果好,由于要求终止妊娠的患者怀孕均在28周以下,第一胎是剖宫产,宫颈口没有经产妇松弛,孕妇年龄又较大,宫颈均不成熟。先给米非司酮口服,能促进宫颈软化成熟,使蜕膜组织变性坏死,释放内源性前列腺素,减少胎盘粘连,缩短产程 [2] 。本文中,米非司酮分服的比顿服的总产程要短,28例均在5h内娩出。(3)宫颈塞通草及宫颈管留置导尿管对扩张宫颈有一定的效果,这可能是机械地扩张宫颈局部刺激引起宫缩,随着宫缩的增强又加快宫颈口的扩张。72例患者中有21例未用米索就发动宫缩,胎儿娩下。米索口服与后穹隆给药效果没有明显差异,但后穹隆给药没有胃肠道反应,不受进食时间限制,如果宫缩过强即可取出并擦洗阴道,可防止宫缩过强引起子宫或软产道裂伤。(4)有学者认为:剖宫产后间隔时间在1年以内再次妊娠引产为禁忌证 [2] 。经过临床实践,我们认为:距剖宫产时间在1年以内、有2次剖宫产史、胎盘位置异常、估计产时有大出血可能的,采用天花粉引产与间隔1年以上的相比并无增大风险。孕周在17~28周和孕周在12~16周,剖宫产间隔时间在1年以上 的,分别行利凡诺羊膜腔注射和利凡诺宫腔注射为好,无论采取何种引产方法,对剖宫产后再次妊娠要求引产的患者,要做到仔细询问病史、认真体检、严格掌握适应症,B超检查要确定胎位、胎儿大小及胎盘附着位置,根据不同情况选择引产手术方法。宫缩发动后要严密监护,特别注意宫缩强度及宫口扩张情况,发现异常及时做出处理 [1] 。分娩时,产力小、产道紧、胎头下降困难的可行穿颅术,用手指勾住胎头牵引,胎儿娩下即给缩宫素10~20U,促进宫缩,有利胎盘娩出,减少出血。检查胎盘有缺损的即行清宫,此时残留的胎盘及蜕膜没有机化,与宫壁分离容易刮出,刮出宫腔残留物及积血,促进子宫收缩,同时可以检查软产道有无裂伤。

      参考文献

    1 林竹琴.剖宫产后再次妊娠引产172例临床观察.中国计划生育学杂志,2000,8(12):558-559.

    2 刘国璋.米非司酮配伍米索前列醇终止早孕880例临床研究.中国计划生育学杂志,1999,7(7):319.  
     

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