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    锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位36 例疗效观察

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    锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位36 例疗效观察

    帖子  Admin 于 周三 四月 04, 2012 1:23 pm


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    【摘要】 目的 观察锁骨钩钢板治疗Ⅲ度肩锁关节脱位的疗效。方法 2002年2月至2005年3月采用锁骨钩钢板内固定治疗新鲜Ⅲ度肩锁关节脱位36 例,全部修复肩锁韧带,直接修复断裂的喙锁韧带21 例,其余15 例未予修复重建。回顾性对比分析以往使用克氏针、螺钉、克氏针张力带治疗同型新鲜肩锁关节脱位80 例,进行疗效评定。结果 按照Lazzcano标准评定患者术后功能,锁骨钩钢板固定组优良率远高于其他三组,所有患者均未发生感染,无钢板螺钉松动断裂,仅1 例并发肩峰下撞击征。结论 应用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位较克氏针、螺钉、张力带治疗具有操作简单、复位好、动态固定、牢固可靠、喙锁韧带等长愈合、肩关节功能恢复快、优良率高、并发症少等特点,内固定取出后不复发,是目前治疗新鲜Ⅲ度肩锁关节脱位疗效确切而理想的方法,可推为首选。

    【关键词】 肩锁关节脱位;内固定;锁骨钩钢板

    肩锁关节脱位并不少见,临床上根据肩锁韧带、喙锁韧带损伤的程度将其分为Ⅲ度,治疗上ⅠⅡ度肩锁关节脱位一般采用保守治疗,对于Ⅲ度肩锁关节脱位倾向于切开复位内固定。以往常用克氏针、螺钉、张力带内固定结合韧带修复收到了一定疗效,但相当一部分遗留肩关节功能障碍,出现克氏针折弯、松动、退针、针孔感染、创伤性关节炎、关节僵硬及螺钉在喙突上固定位置不良、松动脱出、脱位复发甚至损伤锁骨下动静脉、臂丛神经等并发症。自2002年2月至2005年3月,我们采用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位36 例,取得良好效果。

      1 资料与方法

      1.1 一般资料

      本组36 例,男25 例,女11 例;年龄18~65 岁,平均33 岁。左侧17 例,右侧19 例。受伤原因:车祸伤17 例,坠落伤8 例,运动伤6 例,工伤5 例。36 例均为新鲜闭合脱位,受伤至手术时间1~18 d,所有病例均采用锁骨钩钢板治疗,并对我院1992年1月至2002年1月采用克氏针、螺钉、克氏针张力带治疗的80 例新鲜Ⅲ度肩锁关节脱位的临床资料进行统计,以作对比观察(见表1)。

      1.2 手术方法

      颈臂丛麻醉,平卧位,患肩垫高,头偏向健侧。切口为沿锁骨远端的横弧形切口,起自肩峰外侧,切开肩锁关节囊,充分显露肩锁关节、肩峰和锁骨外1/3端,清除关节内嵌入组织、淤血块、碎裂软骨盘,直视下手法复位。在手术过程中,因患者头部一般偏向健侧,使胸锁乳突肌张力增大,影响复位,所以复位时要求患者头稍偏向患侧。同时因胸锁乳突肌、斜方肌的牵拉而使锁骨向后上方移位,徒手复位较困难,可在锁骨外侧端前方钻一小孔,临时以一细钢丝向前下方牵引复位。达解剖对位后,将钢板钩突插入肩锁关节的肩峰后下缘骨皮质与骨膜之间,钢板锁骨部置于锁骨上方。合并锁骨外端骨折的在直视下手法复位达解剖对位后维持固定,C臂X线机透视钢板钩突长度合适,肩锁关节完全复位后分别钻孔上好螺钉。钻孔时一定要小心,不可过深,以刚好穿过对侧骨皮质为度,以免损伤锁骨下血管神经,最好用限深钻头比较安全。活动肩关节,检查钢板固定是否牢固可靠、是否影响肩关节外展及上举功能,均正常后再修复肩锁韧带、肩锁关节囊和喙锁韧带,重叠缝合三角肌和斜方肌。对于伤后1周内的肩锁关节脱位,喙锁韧带断端间尚未形成瘢痕组织阻碍对合,只需清除淤血块,直视下对合整齐则可;脱位在1周以上,则需清除断端间瘢痕组织,将断端对合整齐再酌情吻合。

      2 结 果

    36 例患者均得到随访,时间9~12个月,平均10个月,所有患者均未发生感染,无钢板螺钉松动断裂。6~10个月内拆除内固定后复查,根据Lazzcano标准[1]进行功能评定:34 例优,肩关节功能完全恢复正常;2 例良,肩关节活动时轻度疼痛,1 例遗留肩关节上举功能轻度障碍。关节功能恢复优良率为100%。X线片复查,除1 例肩锁关节间隙变窄外,所有病例肩锁关节和喙锁间隙正常。而对照组优良率则分别为72.7%、81.2%和88.1%,其疗效统计见表1。表1 四种不同内固定方法的临床资料及疗效(略)

      3 讨 论

      3.1 肩锁关节的解剖及脱位分型

      肩锁关节由锁骨肩峰端与肩峰内侧面构成,内有纤维软骨面作衬垫。从正面看,关节面由外上向内下倾斜约50°,其关节囊薄弱,关节囊增厚部分为肩锁韧带,有三角肌和斜方肌附着,并有喙锁韧带加强,肩锁韧带主要控制肩锁关节水平方向的运动,而喙锁韧带则控制上下活动。肩关节在外展活动中,锁骨也有相应的活动,肩关节在上举180°的过程中,肩锁关节跟随的活动约为20°。

    肩锁关节脱位常见的损伤机制是患肩着地,上臂内收,暴力向下作用于肩锁关节,锁骨下缘向下抵至第1肋骨形成杠杆作用,伤及肩锁韧带,按损伤轻重分为三度:Ⅰ度,肩锁韧带扭伤;Ⅱ度,肩锁韧带断裂,锁骨肩峰端前后方向不稳,轻度向上移位;Ⅲ度,三角肌、斜方肌附着处,肩锁韧带及喙锁韧带均断裂,锁骨肩峰端高耸,患肩及上肢下沉[2]。

      3.2 Ⅲ度新鲜肩锁关节脱位的治疗

      对于Ⅰ~Ⅱ度肩锁关节脱位,因仅有肩锁韧带损伤而喙锁韧带完好,肩锁关节相对稳定,常可通过保守治疗获得较好疗效。对于Ⅲ度肩锁关节脱位,肩锁韧带、喙锁韧带均断裂,肩锁关节极不稳定,一般常需手术内固定修复肩锁及喙锁韧带。以往常采用克氏针、螺钉、克氏针张力带内固定,术中同时修复肩锁韧带和喙锁韧带,但往往疗效欠佳,术后易并发关节僵硬、创伤性关节炎、关节再脱位等并发症。近几年来我们改用锁骨钩钢板治疗甚至未行喙锁韧带修复,术后恢复优良率达到100%,克服了其他内固定的缺点,减少了并发症,大大提高了疗效。表1的资料、疗效对比足以说明。

      3.3 克氏针、螺钉、克氏针张力带固定疗效欠佳原因分析

      a)克氏针、螺钉内固定,不能达到坚强固定的目的,术后必须外固定肩关节6~8周,这期间避免肩关节功能活动。过早活动可能引起克氏针松动滑移造成内固定失败及发生针尾刺伤皮下组织引起疼痛,甚至导致修复的肩锁韧带和喙锁韧带重新断裂并发生再脱位。即使8周后加强肩关节功能锻炼,由于长时间外固定,肩周组织粘连,关节僵硬,关节功能也难完全恢复;b)肩锁关节属微动关节,使用克氏针、螺钉及克氏针张力带内固定系静态固定,限制了肩锁关节的微动功能,易致关节僵硬;c)克氏针内固定,因穿破肩锁关节面,易并发创伤性关节炎,继发关节疼痛;d)克氏针固定牢固性差,加上上肢重力牵拉作用,易变形折弯。肩锁韧带和喙锁韧带断端间距离加大,不能等长愈合,愈合后的韧带松驰拉长,拔除克氏针后部分患者肩锁关节易再次出现半脱位,导致肩锁关节隆突畸形,影响外观,继发创伤性关节炎及关节功能障碍。

      3.4 锁骨钩钢板固定的原理、优点及注意事项

      锁骨钩钢板固定,恰好完全克服上述缺点。李山珠等[3]采用锁骨钩钢板、克氏针、克氏针张力带三种方法分别治疗不稳定性锁骨外端骨折及肩锁关节脱位,通过比较发现,锁骨钩钢板内固定组优于另外两组。这与我们的结论一致。对于合并锁骨外端骨折的可同时固定,早期锻炼,减少并发症[4]。我们也认同这一观点。

      3.4.1 锁骨钩钢板固定的原理

      锁骨钩钢板的设计完全符合肩锁关节局部解剖特点和生物力学特性,通过肩峰下的锁骨钩和锁骨远端的钢板固定形成杠杆作用,在锁骨远端产生持续而稳定的压力,从而使锁骨远端不能向上脱位[5]。以钢板与锁骨之间的固定螺丝钉为支点,通过钢板钩突与肩峰的钩挂作用,将肩胛骨挂于锁骨上,在两者间建立动态的连接带,固定后不管肩关节在上下方向怎样活动,肩胛骨和锁骨都是作为一个整体在运动,喙锁韧带起止点间距离总是相对不变,这为喙锁韧带的愈合提供了一个稳定无张力的环境。所以对于新鲜肩锁关节脱位,固定后只要清除喙锁韧带断端间淤血块和肉芽组织,将断端对合整齐,不论吻合与否,均能达到等长愈合。我们应用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位15 例未修复喙锁韧带,钢板取出后脱位未复发,证实了这一原理。钩突在肩峰下属动态固定,固定后肩锁关节的稳定为动态稳定,仍可旋转微动,因此我们主张手术中一定要修复肩锁韧带和肩锁关节囊,以确保韧带愈合后肩锁关节的水平稳定。

      3.4.2 锁骨钩钢板的优点

      锁骨钩钢板系微创解剖设计,完全符合锁骨的“S”形外观,固定后锁骨钩位于肩峰后下方,不经关节面且对肩袖的影响小,术后不易继发创伤性关节炎。钢板的锁骨部紧贴于锁骨表面,螺钉孔为动力加压孔设计使固定更加牢靠。动态固定既可对脱位的关节起到良好的固定作用,为韧带的修复创造良好的环境,又未限制肩锁关节的微动功能,有利于伤肢早期进行符合肩锁关节生物力学要求的肩关节活动,早期有效地预防了关节粘连、肌肉萎缩,避免了晚期关节疼痛、僵硬、功能障碍等并发症的发生。

      3.4.3 注意事项

      笔者体会:a)严格把握适应证,对于合并肩锁关节感染、关节退行性变、创伤性关节炎、肩周炎、关节僵硬等合并症者不宜使用。本组1 例肩关节功能恢复稍差伴疼痛的患者,为一老年男性患者,年龄较大,其肩锁关节退变,有创伤性关节炎、肩周炎病史,系初期手术患者,经验不够,未完全把握好适应证。对于部分3周以上3个月以内的陈旧性肩锁关节脱位,患者年龄轻,肩锁关节无明显疼痛、僵硬及创伤性关节炎表现者,我们虽然没有手术病例,但我们认为这类患者还是可以考虑行锁骨钩钢板内固定,但需彻底行肩锁关节及喙锁韧带间瘢痕清除,喙锁韧带紧缩或重建术。对于3周以上其他情况的Ⅲ度肩锁关节脱位,可考虑行锁骨肩峰端切除,三角肌、斜方肌重叠缝合,喙锁韧带重建或动力肌转移;b)肩锁关节必须显露清楚,固定前要将碎裂软骨盘及嵌入组织彻底清除干净,以防创伤性关节炎发生;c)因斜方肌及胸锁乳突肌的牵拉,徒手复位往往较困难,可在锁骨外侧端前方临时钻一小孔以细钢丝对抗牵引,复位则变得简单易行,安装锁骨钩钢板时就显得非常轻松;d)选择锁骨钩钢板应注意对钢板的预弯,钩突的垂直部分的长度可对照锁骨正位片,以不超过肩峰的高度为宜,过长可能会突出于皮下,既影响美观又影响肩关节外展功能。钩突柄的长度及弯度也应选择恰当,有报道因选择不当可能出现肩关节撞击的并发症[6]。本组1 例术后并发肩关节疼痛的患者肩关节外展上举时发生肩关节撞击,6个月后取出钢板螺钉,发现钢板预弯不够,经功能锻炼2个月后疼痛消失,功能恢复正常;e)安装锁骨钩钢板时钩一定要插入肩峰和骨膜之间,否则易造成肩峰下撞击[7];f)上钢板螺钉时一定要参照锁骨厚度,使用限深钻头,螺钉的长度以刚好穿过对侧骨皮质为宜,以免损伤锁骨下血管神经及胸膜;g)钢板装好后必须检查肩关节外展上举功能,关节内是否卡压及弹响,检查均正常后再行韧带修复,这对判断钢板安装是否正确及预后很重要;h)如果术中发现喙锁韧带断裂严重,不能直接缝合,我们认为不必强行修复,以免加重损伤。事实证明锁骨钩钢板复位固定十分满意牢固,复位固定后各种损伤组织断端对合整齐而无张力,能达到坚强愈合。本组15 例Ⅲ度肩锁关节脱位锁骨钩钢板固定后未行喙锁韧带修复,钢板拆除后脱位未复发,同样达到了理想效果。因此我们赞同肩锁关节脱位固定牢固后可不修复喙锁韧带[2]的观点,但肩锁韧带及关节囊必须修复,这已在锁骨钩钢板固定的原理中阐述过;i)术后分阶段进行系统的功能锻炼,对功能恢复非常重要。我们手术后患者常规用三角巾悬吊前臂屈肘90°于胸前,待伤口疼痛缓解后即进行钟摆样运动和被动外旋锻炼,3周后颈腕吊带,开始各方向上的被动活动,并进行主动和辅助下活动,当活动度基本接近正常时开始力量练习,术后3个月可恢复体育运动,肩关节力量及功能基本恢复正常后拆除内固定。本组病例均在6~10个月拆除内固定,肩锁关节无脱位,肩关节功能恢复良好。

      综上所述,作者认为锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位具有创伤小、手术简单、动态固定、牢固可靠、不损伤关节面、关节功能恢复好、脱位不复发、并发症少等优点,优良率高,是目前推广应用的最佳固定方法[8],可作为首选。

    【参考文献】
      [1]陈爱民,王诗波,陈庆家,等.可吸收材料和金属内固定治疗肩锁关节脱位疗效的比较[J].中华骨科杂志,2001,21(10):612615.

      [2]陈孝平,石应康,邱贵兴.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:10201021.

      [3]李山珠,梅炯,吴卫平,等.不稳定性锁骨外侧端骨折及肩锁关节脱位的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(6):367368.

      [4]张磊,曹前来,翟伟韬.锁骨钩板治疗肩锁关节全脱位疗效分析[J].临床骨科杂志,2004,7(3):336337.

      [5]邓建龙,刘好源.AO锁骨钩钢板临床应用[J].临床骨科杂志,2003,6(3):264265.

      [6]陈云苏,陈峥嵘,姚振均,等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J].中华创伤杂志,2003,19(5):300302.

      


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