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    扩髓换钉治疗股骨干骨折术后骨不连26 例

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    扩髓换钉治疗股骨干骨折术后骨不连26 例

    帖子  Admin 于 周三 四月 04, 2012 1:24 pm


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    【摘要】 目的 探讨股骨干骨折交锁钉内固定术后骨不连的理想治疗方法。方法 重新扩髓后,闭合更换比原来粗1~2 mm交锁髓内钉,全部静力型固定。结果 全部病例3~11个月内骨性愈合。结论 本方法创伤小,可操作性强,符合骨折愈合的生物力学原理,是治疗骨干骨折术后骨不连的较好方法。

    【关键词】 股骨干骨折;骨不连;重新扩髓;交锁髓内钉


    股骨干骨折术后骨不连是临床常见的疑难疾病,治疗较为棘手。作者自2002年8月至2006年7月采用重新扩髓闭合更换交锁钉,治疗股骨干骨折交锁钉内固定术后骨不连26 例,取得良好疗效,现报告如下。

      1 临床资料

      1.1 一般资料

      26 例中,男14 例,女12 例;年龄22~58 岁,平均35.6 岁。骨折术后12~36个月,平均16.3个月。骨不连按X线分型:肥大型骨不连15 例,萎缩型骨不连11 例。全部病例均为创伤性股骨干骨折术后骨不连,且原为交锁钉固定,曾予交锁钉动力化14 例,无断钉、弯钉病例。

      1.2 骨不连诊断标准

      主要根据临床及X线片所见做出诊断[1]:凡肢体活动时骨折断端有异常假关节活动,疼痛不显著,X线片示断端骨痂极少或完全无骨痂形成,骨折断端萎缩光圆,髓腔封闭,两断端骨质硬化并可见明显间隙者,诊断为骨折不愈合。

      1.3 治疗方法

      26 例全部在腰硬联合麻醉下取出原髓内钉,重新扩髓至有阻力后,闭合更换比原来粗1~2 mm交锁髓内钉,全部予以静力型固定。其中5 例萎缩型骨不连处有钢丝捆扎,予小切口取出钢丝,同时处理断端局部硬化骨,将其咬除,直到有新鲜渗血,自体骨植骨。其余病例均未植骨。术中出血100~150 mL,全部不需输血。手术时间一般为60~120 min。术后第1天即行持续被动活动功能锻炼,并作股四头肌的收缩;7~12 d出院,可逐渐扶拐下地,但不负重;术后4~6周开始部分负重,有坚硬骨痂时可完全负重。

      1.4 治疗结果

      本组病例随访时间8~24个月,平均15.6个月,术后8周摄片有骨痂形成,3~11个月摄片均显示达到骨性愈合,平均6.8个月。未发现感染、交锁髓内钉松动、退钉、断钉病例。骨折愈合标准:X线片显示连续骨痂通过骨折线,骨不连处无疼痛及压痛,能够完全负重。

      2 讨论

    骨不连常见原因为初次内固定不可靠或不恰当,未能有效控制骨折片之间的剪切、旋转、成角应力。理论上交锁髓内钉能为股骨干骨折提供牢靠的固定,还能有效地控制旋转,所以扩髓换钉被认为是治疗股骨干骨折术后骨不连的一种有效可靠的方法。

      2.1 更换髓内钉

      重新扩髓后更换较粗交锁髓内钉,增加了骨折端的稳定性,骨折的稳定性决定了在骨折愈合过程中的大多数生物学反应,如骨折端十分稳定,可形成交织骨桥接,如稳定性较差,则易形成纤维软骨。而且内固定失效和骨不愈合是互为因果的,没有可靠有效的内固定极易造成骨折不愈合或延迟愈合,而骨折不愈合或延迟愈合反过来导致内固定松动、甚至断裂。所以,治疗时必须改变原有的内固定方式,以更加有效、可靠的方式和方法,使骨折重新获得机械学环境。重新扩髓后,应用直径较大的髓内钉,增加了钉与骨的接触面积,增强了钉的弯曲强度,提高了对骨折固定的稳定性,消除了阻碍骨折愈合的不良应变。术中扩髓程度及多少,应该具体分析扩髓换钉对骨折稳定性的实际影响,以能达到骨折固定为止,不应过分强调粗钉的作用,而过于扩髓。

      2.2 重新扩髓

      重新扩髓改变了局部血液循环,有内植骨作用。重新扩髓虽在不同程度上破坏髓腔血供,对骨内膜造成更大的损伤,理论上不利于骨折愈合,但扩髓使骨折局部充血,刺激骨膜的成骨作用,使局部的血运超过了扩髓前[2]。Reichert等[3]报告扩髓后局部的骨膜血运增加了6倍。同时扩髓使封闭在髓腔的纤维软骨移除,血管可穿过间隙形成骨内膜骨痂。另外,扩髓后的碎屑具有骨诱导能力,骨不连处髓腔压力低,骨碎屑易于沉积该处,具有内植骨作用,有助于骨折愈合。有些学者[4~5]认为重新扩髓很重要,骨不连患者骨内膜纤维化、皮质内骨质硬化,而扩大髓腔可造成新的组织损伤,这种组织损伤所产生的生物刺激效应能有效地刺激骨痂生长,扩髓换粗髓内钉后固定更可靠,对骨折愈合更有利。

      2.3 关于是否植骨

      有作者认为骨不连是相对的,可以通过适当操作,不需植骨重新起动骨愈合,这已为实践所证明[6]。断端硬化骨只是骨组织暂时停止分化,处于一种功能性休克状态,它们不是死骨,具有生物学活性,只要给其一定的刺激,就能重新启动骨细胞的增殖、分化,而促进骨折愈合。因此,关键要素是通过扩髓刺激骨不连处组织,来修复骨折端。刘?等[7]认为,植骨是治疗骨不愈合的必要手段,在内固定可靠有效的前提下,植骨是至关重要的措施。我们认为,肥大性骨不连由于骨折端血运丰富,断端无需处理及植骨,只要施以牢靠的固定及断端加压,骨折端间的纤维组织可以迅速骨化。在本组病例中,肥大性骨不连病例均未植骨,且都获得良好愈合,5 例萎缩型骨不连处有钢丝捆扎,予小切口取出钢丝,同时局限性自体骨植骨,余萎缩型骨不连病例都未植骨,仍能全部愈合,但愈合时间可能延长,平均8.9个月。我们对于需要取出骨折端局部内固定物者顺便局部植骨,对于骨折部骨质缺失、接触面积小于50%者主张植骨[8]。

      2.4 采用静力型固定还是动力型固定的探讨

      我们认为结合股骨的解剖特点,股骨髓腔的峡部位于中段偏上,因此对于股骨中点偏下部位的骨折,如果不能将髓内钉打入远端松质骨,即使扩髓也不能提供足够的稳定性,也就是说骨折线远端髓内钉的大部分长度不能和骨壁形成有效接触。所以我们认为动力型固定很难保证骨折端的稳定及抗旋转稳定性,交锁髓内钉应静力型固定,而且要尽可能超过股骨空旷的峡下区,发挥远端松质骨的锚固作用。

    【参考文献】
      [1]李世民,党耕町.临床骨科学[M].天津:天津科学技术出版社,1998:770.

      [2]Arazi M,Ogun TC,Octar MM,et al.Early weightbearing after statically locked reamed intramedullary nailing of comminuted femoral fractures:is it a safe procedure[J].J Trauma,2001,50(4):711716.

      [3]Reichert IL,McCarrtgy ID,Hughes SP.The acute vascular response to intramedullary reaming:microsphere estimation of blood flow in the intact ovine tibia[J].J Bone Joint Surg(Br),1995,77(3):490493.

      [4]Hak DJ,Lee SS,Goulet JA.Success of exchange reamed intramedullary nailing for femoral shaft nonunion or delayed union[J].J Orthop Trauma,2000,14(3):178182.

      


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