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    跟骨钛板固定治疗跟骨关节内骨折

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    跟骨钛板固定治疗跟骨关节内骨折

    帖子  Admin 于 周三 四月 04, 2012 1:25 pm


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    ,取跟骨外侧“L”型切口,切开软组织,直达跟骨外侧壁,保护腓肠皮神经,贴骨面锐性剥离,将皮瓣牵向近侧,用3枚直径2 mm克氏针分别钻入外踝、距骨颈、骰骨,作不接触牵开显露距下关节,对跟骨进行复位,恢复跟骨的长度、宽度、高度。尽可能恢复后关节面的平整,复位后跟骨钛板固定。C型臂透视跟骨侧、轴位,满意后在切口远、近端各放一引流条,伤口加压包扎。

      1.3 术后处理

      术后伤口每日换药,保持伤口干燥。术后3 d拔引流条,3周伤口拆线,石膏固定3周。术后3个月左右摄X线平片,骨折愈合后负重。

      2 结果

    术后随访5~18个月,平均13个月。1 例伤口表皮坏死,换药两次后伤口愈合,其余病例伤口均甲级愈合。无腓骨肌腱炎、神经损伤病例。按照Maryland评分标准评定[2],优13 例,良7 例,可2 例,优良率90.9%。

      3 讨 论

    跟骨骨折根据骨折线是否波及距下关节分为关节内骨折和关节外骨折。关节内骨折有很多分类方法,过去关节内骨折多根据X线平片分类,如最常见的Es***Lopresti分类法把骨折分为舌型骨折和关节压缩型骨折[3],但X线平片分类难以识别关节内骨折的粉碎情况及骨块的移位情况,对治疗和预后缺乏指导意义。对诊断和治疗比较有指导意义的是根据CT分类法,CT分类法使我们对关节内骨折的病理变化更加清楚,较常见的是Sanders分型,Ⅰ型:所有无移位骨折;Ⅱ型:二部分骨折;Ⅲ型:三部分骨折,典型骨折有一中央压缩骨块;Ⅳ型骨折累及后关节面四个部分,有四个以上骨折块。跟骨骨折后可以出现:a)跟骨高度丧失,尤其是内侧壁;b)跟骨宽度增加;c)距下关节面破坏;d)外侧壁突起;e)跟骨结节内翻[4]。治疗跟骨骨折所要达到的理想目标是:a)恢复距下关节面的外形,特别是后距下关节面的解剖关系;b)恢复跟骨的高度和宽度;c)恢复腓骨肌腱走行的腓骨下间隙;d)恢复跟骨结节的内翻对线。跟骨骨折的治疗,过去多采用保守治疗和跟骨撬拨术,但均不能有效地矫正跟骨后关节面骨折的移位,难以恢复向外侧凸起的外侧壁骨块,虽然跟骨撬拨术可以恢复Bhler′s角,但对后关节面移位、足跟增宽、跟骨内翻难以矫正,且术后须石膏固定,不能早期活动。随着近年来手术技术的进步及内固定材料的改进,对于跟骨关节内骨折予以切开复位内固定的手术效果越来越好[4]。切开复位可直视下整复后关节面骨折块和跟骨外侧壁骨块,纠正足跟增宽,有效防止肌腱炎和创伤性关节炎,术中牵引、撬拨可纠正跟骨短缩和跟骨内翻,恢复Bhler′s角和Gissane角。钛板及螺钉固定可使骨折得到稳定的固定,利于早期功能锻炼。

    足跟外侧软组织较薄,皮肤血运差,抗感染力弱。跟骨关节内骨折,特别是SandersⅢ型、Ⅳ型骨折,多由高能量损伤所至,外力压迫足后跟及周围皮肤,直接或间接导致足后跟及周围皮瓣的血供部分或完全中断。此外手术时需剥离骨折端周围软组织,会再次损伤足后跟及周围皮瓣的血供,产生皮肤坏死,继发感染。因此如何保护局部的软组织血供,如何把握手术时机显得极为重要。皮肤坏死、切口感染是影响切开复位手术开展的重要因素之一。我们的经验是认真做好术前准备,伤后抬高患肢,石膏固定,20%甘露醇静点,待伤后7~10 d破坏的周围血管再生,软组织肿胀消退后再手术。此时手术,可降低皮瓣坏死的机会。

    为了避免切口并发症,切口要足够长,避免过分牵拉皮肤。术中采用“不接触”技术,用直径2~2.5 mm克氏针钻入外踝、距骨颈、骰骨,牵开皮瓣,可较好地完成距下关节的显露。骨膜下锐性剥离皮瓣,将皮肤与皮下组织、骨膜间断缝合,避免皮肤与皮下组织分离,禁止做皮下组织分离。跟骨为松质骨,术后伤口渗血较多,术毕伤口要放置引流条,引流时间要长,防止血肿形成。尽可能缩短手术时间及止血带使用时间,电刀仅在止血时应用。钛板要紧贴骨面,不能翘起,以免影响伤口愈合。术后伤口要及时换药,保持伤口干燥。石膏制动3周,利于软组织修复,术后3周伤口拆线。

    跟骨钛板的特点是组织相容性好,厚度薄,易于塑形,放置时容易与骨面服帖。如选较厚的钢板,切口缝合时张力较大,影响切口愈合甚至发生皮瓣坏死。跟骨骨折理想的内固定应该是通过跟骨前方的骰骨、后侧的跟骨结节和内侧的载距突,使塌陷的后关节面得到有效的支撑固定[5]。跟骨钛板分前、中、后三部分,符合跟骨的解剖学特点,前部有水平翼和垂直翼,可固定骰骨的外侧和跟骨的前部,从而固定跟骰关节,跟骨前部粉碎骨折者可增加固定的稳定性。中部两个螺钉孔可用于固定载距突。后部可用于固定跟骨后关节面下方、跟骨结节,维持后关节面的解剖关系,对抗跟腱的牵拉作用,维持Bhler′s角。跟骨钛板固定,可以很好地维持跟骨的长度、高度和宽度。载距突骨块作为跟骨骨折内固定的支撑点,是跟骨关节内骨折复位和稳定固定的关键[6]。跟骨骨折中,载距突骨块最稳定,因为载距突的上方有跟距间韧带,下方有足母长屈肌腱,内侧有趾长屈肌腱,加上载距突上方有关节面周围的关节囊和韧带附着,使载距突在跟骨骨折中极少发生移位,因此载距突不仅可以作为螺钉固定的标志,也可作为螺钉固定的力学支点。术中固定按照跟骨前部、载距突、跟骨结节三个基本可靠点固定的原则。经钛板中部螺孔,向上倾斜30°左右打入载距突,以获得最大牢固的固定,加强后关节面的稳定性,注意螺钉勿打入关节内。

    对于植骨与否,目前意见不一,我们主张根据术中骨折情况,凡关节面塌陷复位后有骨缺损者,取自体髂骨植骨。植骨可以充填缺损,起到支撑作用,防止术后负重塌陷,利于骨折愈合,而且可以防止血肿形成,减少感染。单纯劈裂骨折,骨折复位后无骨缺损,可不植骨。

    术后康复坚持早活动、晚负重的原则。术后3周内石膏托制动,利于软组织修复及切口愈合,在此期间练习足趾屈伸活动,3周后拆除石膏,练习踝关节活动,可扶拐下床,患肢不负重活动。3个月后摄X线片,证实骨愈合后方可负重。

    【参考文献】
      [1]张铁良,于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志,2000,20(2):117120.

      [2]Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular fracture:results using a prognostic tomography scan classification[J].Clin Orthop,1993,(290):8795.

      [3]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2001:11381143.

      [4]荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:1228.

      [5]梅炯,俞光荣,朱辉,等.开放复位治疗跟骨骨折69例[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(5):352354.

      


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