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    儿童肱骨髁上骨折160 例临床分析

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    儿童肱骨髁上骨折160 例临床分析

    帖子  Admin 于 周三 四月 04, 2012 1:26 pm


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    【摘要】 目的 分析儿童移位型肱骨髁上骨折几种治疗方法的疗效。方法 160 例随机分三组并进行相关治疗。A组54 例,行闭合复位石膏托或夹板外固定;B组54 例,行手术切开复位克氏针或可吸收螺钉内固定;C组52 例,行C臂X线机透视下复位经皮交叉克氏针固定,并分析其疗效。结果 随访4个月~6年,全部骨折完全愈合。A组:优32 例,良20 例,可2 例;B组:优48 例,良4 例,可2 例;C组:优48 例,良3 例,可1 例。三种方法骨折愈合无明显差异。A组肘内翻、骨筋膜室综合征的发生率明显高于B、C二组,C组平均住院时间比B组少,差异有显著性(P<0.05);B、C二组医源性尺神经损伤的发生率高于A组,但统计学上无显著性意义。结论 我们认为闭合手法复位交叉克氏针固定手术创伤小、住院时间短、并发症少,应为治疗儿童移位型肱骨髁上骨折理想的方法。

    【关键词】 儿童肱骨髁上骨折;移位型;治疗

    肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折,约占全部肘关节损伤的60%,全身骨折的3%[1]。此类骨折治疗方法多样,传统治疗方法愈后常会遗留肘内翻畸形,影响患儿的肘关节外观,早期处理不当可致前臂Volkmann肌挛缩,造成终身残疾。我们从2000年1月至2006年12月共收治儿童移位型肱骨髁上骨折160 例,对其主要治疗方法的疗效作分析。

      1 临床资料

      1.1 一般资料

      本组160 例,男124 例,女36 例;年龄2~16 岁,平均年龄8.4 岁。按Gantlandedc肱骨髁上骨折分型法,均属Ⅱ或Ⅲ型。所有病例随机分A、B、C三组进行相关治疗。三组中,伸直型:A组48 例,桡偏型28 例,尺偏型20 例;B组46 例,桡偏型24 例,尺偏型22 例;C组49 例,桡偏型28 例,尺偏型21 例。屈曲型:A组6 例,桡偏型4 例,尺偏型2 例;B组8 例,桡偏型5 例,尺偏型3 例;C组3 例,桡偏型1 例,尺偏型2 例。

      1.2 治疗方法

      A组:单纯手法复位石膏托或夹板外固定。本组54 例手法纠正重叠、旋转及侧方移位,在C臂X线机透视下复位满意后,行肘关节屈曲石膏托或夹板外固定4~6周,并定期复查X线。

    B组:手术切开复位交叉克氏针或可吸收螺钉内固定。由于外侧切口直视范围小,易损伤关节囊及神经,不能直视切口对侧骨面,仅凭手感复位和固定。因此,本组54 例大部分从内侧切口进入,显露骨折端,复位满意后选用直径1.5~2.0 mm 2枚克氏针或可吸收螺钉分别自内外髁经皮钻入,针尾留置皮下或皮外。术后采用屈肘90°石膏托固定2~3周,术后3~4周经X线证实有明显骨痂生长,则拔除克氏针。

    C组:闭合手法复位经皮交叉克氏针固定。本组52 例,在C臂X线机透视下手法纠正重叠、旋转及侧方移位,分别从内外髁经皮交叉直径1.5~2.0 mm克氏针,针尾弯曲留于皮外。石膏托固定3周,复查X线后拔除克氏针、去除外固定。

      2 结 果

      2.1 疗效评定标准[2]

      优:肘伸屈活动受限10°以内,携带角改变5°以内;良:肘伸屈活动受限11°~20°,携带角改变6°~10°;可:肘伸屈活动受限21°~30°,携带角改变11°~15°;差:肘伸屈活动受限30°以上,携带角改变15°以上,伴有肌肉萎缩,肌力减弱。

      2.2 疗效评定结果

      经4个月~6年随访,所有病例骨折完全愈合(见表1)。由于切开复位后骨断端达到解剖复位,儿童骨骺中心位置正常,患儿发生肘内外翻概率大为降低,术后正确指导患儿功能锻炼,肘关节功能恢复良好,肘内、外翻少,除尺神经损伤外肌力如常人。表1 160 例儿童肱骨髁上骨折疗效评定及合并症情况 (略)

    从表1中可以看出:a)三组骨折均全部愈合;b)A组肘内翻及筋膜室综合征的发生率明显高于B、C二组,且统计学差异有显著性(P<0.05);c)C组医源性尺神经损伤高于A、B二组,B、C二组偶尔可并发其他并发症,但统计学均无显著性差异;d)C组平均住院时间比B组少,有显著性统计学差异(P<0.05)。

      3 讨 论

    儿童肱骨髁上骨折是小儿生长期间一种常见的骨折,多发于4~12 岁。因小儿有其特殊的生长发育特性,存在着机能旺盛、愈合快、自我塑形能力强的特点,决定了有别于成人治疗的要求,即采用简单、有效、易观察、易护理、又有最佳疗效的方法。儿童的肱骨髁上骨折常合并神经及血管损伤,早期处理不当可致Volkmann肌挛缩,肘关节强直,造成终身残疾,骨折畸形愈合可致肘内翻,影响外观。

      3.1 损伤机制及合并症

      肱骨髁上骨折多由高处跌落或摔伤时产生的过伸或屈曲暴力引起,跌倒时手掌着地,肘关节过伸引起伸直型髁上骨折;跌倒时肘关节屈曲,肘部着地,引起屈曲型髁上骨折。目前认为[3~4],肘关节过伸,跌倒时手着地所受暴力传导至薄弱的鹰嘴窝导致骨折。由于6~10 岁儿童肘关节韧带最松弛,因此肱骨髁上骨折最多见于这个时期的儿童。肱骨髁上骨折合并神经损伤发生率相对较高,约为7%~15.5%[3],其中累及桡神经最多,其次是正中神经,尺神经较少受累,多见于屈曲型骨折。尽管肱骨髁上骨折合并血管损伤的后果很严重,但是造成永久性血管损伤的概率非常低,不足1%。肱动脉受肱肌保护,如果骨折移位明显、肱肌断裂,就会丧失对肱动脉的保护作用,近侧骨折块向前移位,而滑车上动脉固定于远侧骨折段,肱动脉受压绷紧,血流受阻,骨折复位后血流受阻缓解。另外,动脉也可能嵌夹在骨折端,这时在骨折复位前,患肢血运尚可,骨折复位后桡动脉搏动消失,可能引起患肢血液循环障碍。

      3.2 肘内翻的成因及预防

      完全移位型肱骨髁上骨折,骨折远端成三维畸形,即额状面的尺偏或桡偏,矢状面的前后移位和水平面的旋转畸形。由于肱二头肌走行于肱骨干的内侧缘,抵止于桡骨上端内侧,以及伤后患儿保护性的将肘置于屈曲、前臂旋前位,这两种因素使完全移位的肱骨髁上骨折伸直、尺偏型多见,文献报道肘内翻的发生率为24%~60%,Volkmann氏肌挛缩的发生率3%[1,3]。闭合复位、石膏托外固定是治疗完全移位的肱骨髁上骨折最常见的方法。切开复位内固定适用于开放骨折、不可复位性骨折以及需血管、神经探查者,但肘内翻畸形并未因切开复位而降低,而且肘关节功能障碍也是常见的合并症,尤其是肘后侧入路,因而有严格的手术适应证。有学者认为,形成肘内翻的主要原因是复位时骨折远端的尺偏移位矫正不够所致,并非是由于肘部骨骺生长不平衡,因为肘内翻并不随肘部骨骺生长发育而呈进行性加重[4~5]。在实践中我们注意到,某些病例即使已完全矫正尺偏移位,愈合后仍可出现肘内翻,分析其原因可能是复位石膏固定数日后因肿胀消退,骨折远端在石膏托内出现了尺侧再移位,最终形成肘内翻。因此我们认为,复位时骨折远端的尺偏移位矫正不完全,以及整复后位置丢失产生尺侧再移位是形成肘内翻的两个主要因素。有些学者在研究中发现,无论骨折是尺偏还是桡偏,骨折整复后高度屈肘和前臂旋前位固定最稳定,屈肘可使骨折处骨膜及肱三头肌紧张,旋前可使前臂伸肌群及外侧和后侧韧带紧张,应力集中在肘关节的外侧,使骨折端的桡侧嵌插,防止骨折远端向尺侧再移位。但是,由于伤后肘部肿胀明显,过度屈肘可能引起前臂血液循环障碍,导致Volkmann肌挛缩。因此,既要充分矫正尺偏移位防治肘内翻畸形,又要维持复位后的稳定,还要避免神经血管合并症,这是治疗完全移位的肱骨髁上骨折的三个重要原则。肘内翻是儿童肱骨髁上骨折最常见的并发症,也有人认为即使患儿X线片上骨折无移位,但是这些患儿的髁上区尺侧有明显骨皮质压缩,因此使得提携角减小,导致骨折愈合后肘内翻的发生[5]。本组A、B、C三组共160 例显示手法复位石膏托或夹板外固定肘内翻出现率较高,主要因为固定不确定或整复后位置丢失有关。

      3.3 防治骨筋膜间室综合征

      严重肱骨髁上骨折由于周围软组织损伤及出血多,而且移位的骨折块有可能压迫肱动脉,导致前臂远端肌群缺血,产生Volkmann肌挛缩。单纯手法复位石膏托或夹板外固定,由于患儿肘部肿胀明显,整复后肘关节过度屈曲位固定,或为防止骨折再移位而石膏托或夹板可能过紧,出现筋膜室综合征,导致Volkmann肌挛缩[6~7]。本组病例A组中6 例、B组中1 例出现早期筋膜综合征,经减压、应用脱水剂和扩血管药物治疗,均治愈。

      3.4 防治医源性尺神经损伤

      由于有些骨折移位严重,在手法复位中牵引力量过大,可能造成尺神经牵拉伤,或骨折端挫伤神经。另外采用交叉克氏针固定时,内髁克氏针进针不正确,偏向或进入肘管,也可造成尺神经损伤。国内外有人主张为避免尺神经损伤,行肘内侧纵行小切口可暴露并保护尺神经[7]。根据我们的经验,在满意复位的基础上,保持肘关节过屈位,先固定外髁,再以较细的克氏针在内髁偏前方进针,避免来回捣针,由助手拇指遮挡尺神经沟以保护尺神经,可避免尺神经损伤。本组患儿中共发生尺神经损伤10 例,其中A组1 例,B组3 例,C组6 例,此类损伤经脱水治疗,改善循环类药物(丹参、地巴唑等)应用后,伤后2个月内神经功能均完全恢复。

      3.5 术后的观察和功能锻炼要求

      虽然一般患儿手术简单,护理容易,但术后观察必不可少。术后密切观察患肢循环、感觉以及肌力情况,若有情况需具体情况具体处理。3~5 d病情趋平稳,这时强调患儿行患肢手以及腕部锻炼,2~3周取石膏后逐步加强肘关节功能锻炼,促进上肢肌力的均衡发展。

    综上所述,儿童移位型肱骨髁上骨折治疗方法多,但我们认为此类骨折采用闭合复位交叉克氏针固定治疗,手术创伤性小、患儿痛苦少、住院时间短、并发症少、疗效确切,是治疗儿童移位型肱骨髁上骨折的理想方法。

    【参考文献】
      [1]Gris M,Van Nieuwenhove O,Gehanne C,et al.Treatment of supracondylar humeral fractures in children using external fixation[J].Orthopedics,2004,7(11):11461150.

      [2]魏合伟,蔡桦,黄宏兴,等.手法复位经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折[J].中医正骨,2004,16(12):20.

      [3]杨建平,刘宝琨,张质彬,等.闭合复位、经皮克氏针固定治疗儿童完全移位的肱骨髁上骨折[J].中华骨科杂志,1999,19(11):659661.

      [4]杨增敏.儿童肱骨髁上骨折钢针内固定的研究进展[J].中医正骨,2005,17(3):5155.

      [5]胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1999:428433.

      [6]丁明华,汪伟.手法整复外固定治疗儿童肱骨髁上骨折121例分析[J].浙江临床医学,2006,8(Cool:867868.

      


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