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    AF钉治疗胸腰椎骨折术中失误及并发症分析

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    AF钉治疗胸腰椎骨折术中失误及并发症分析

    帖子  Admin 于 周三 四月 04, 2012 1:26 pm


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    【摘要】 目的 分析AF钉治疗胸腰椎骨折术中失误及并发症并提出预防措施。方法 2002年5月到2006年11月,共完成胸腰段脊柱骨折AF钉固定107 例,对其中术中失误4 例,术后并发症6 例进行分析。结果 术中失误4 例中2 例为开路锥穿出椎体外侧,2 例为上位螺丝钉打入椎间隙。分析原因为矢状角和水平角出现偏差,发现后立即纠正,拍片检查位置恢复正常。术后并发症6 例中1 例感染,5 例断钉。感染病例抗感染治疗后恢复。5 例断钉分别发生于术后7个月以后。分析原因为钉—杆部应力集中、植骨量不够。结论 术中失误的预防措施为准确定位。术后并发症的预防措施为术中植骨恢复前、中柱高度,螺丝钉紧固时使所有螺丝钉受力均匀,避免某点应力集中,医生指导病人按时进行功能锻炼,内固定的AF系统要按时取出。

    【关键词】 AF钉;治疗;胸腰椎;骨折;失误;并发症

    作者于2002年5月到2006年11月共完成AF钉内固定胸腰椎爆裂骨折107 例,其中术中失误4 例,术后并发症6 例,分析其原因及预防措施如下。

      1 临床资料

    本组107 例,男79 例,女28 例。交通伤49 例,坠落伤41 例,压砸伤9 例,其他伤8 例。损伤节段:T12 40 例,L1 44 例,L2 14 例,L3 4 例,L4 2 例,T12和L1两个相邻椎体同时骨折3 例。爆裂骨折73 例,楔形骨折11 例,骨折伴脱位23 例,均为不稳定型骨折。合并脊髓损伤38 例。受伤后到手术时间5 h~7 d,平均2.5 d,行椎管减压63 例。本组均接受AF内固定手术。所有病例术中均拍片检查。

      2 手术方法及术中出现的失误

    硬膜外麻醉或局部麻醉。腹部悬空俯卧位,以伤椎为中心后正中入路,充分暴露伤椎及上下邻近椎体的椎板、关节突及横突。根据Weinstein解剖定位法定位,定出螺丝钉钉道。在完成这一工作时出现了2 例开路椎穿出椎体外侧,2 例上位螺丝钉打入椎间隙。术中拍片发现问题后按矢状角和水平角及时进行了纠正。安装AF系统的杆状撑开装置,3 例T12L1相邻椎体骨折病例使用加长撑开杆。通过旋紧钉杆螺丝钉帽获得畸形椎体前缘高度的恢复,通过旋转撑开杆的伸缩螺丝获得椎间隙高度的恢复。放射学检查提示椎体骨折复位满意后,对本组63 例椎管狭窄病例进行了椎管减压。减压后对向椎管内移位的骨块进行顶压复位。全椎板减压的病例于髂后上嵴取骨,根据需要修成燕尾状,卡夹于伤椎上下棘突之间进行植骨。局部引流,常规关闭手术切口。麻醉作用去除后即进行股四头肌等长收缩,踝关节跖屈背伸活动,并进行小腿三头肌肉的按摩,以防下肢深静脉血栓形成。无神经损伤的病例于2~3周后佩带腰围扶拐下床活动。

      3 结 果

    经X线片测量术前椎体高度及术后变化,除6 例并发症外,均获解剖复位。术后2周1 例深度感染,切口引流抗生素应用后愈合。5 例断钉,分别出现于术后7、9、10、12、16个月。

      4 讨 论

      4.1 术中失误分析及预防

      4.1.1 术中钉道偏差原因

      a)术前缺乏对所固定椎体详细,准确的测量;b)螺丝钉偏向椎体外侧的2 例病例,制备钉道时水平角相对于所固定的椎体偏小,在纠正时,作者加大了角度并获得了明显的骨性手感,再次拍片确定其在正常位置;c)螺丝钉偏向椎间隙的2 例,分析其原因为钉道没有垂直于椎体后缘,SSA角上扬。因为椎弓根偏于椎体的上平面,钉道远端向上倾斜后很容易进入椎间隙。

      4.1.2 预防措施

      a)术前阅片,测量相关数值及角度;b)术中根据解剖标志确定进钉点后,确定水平角和矢状角;c)进入开口锥时,一定要有明确的骨性手感;d)以测深探针反复探测钉道的顶端及四壁,顶端必须是盲端质硬,回拉时四壁有骨性磨擦感;e)钉道内放置金属标志针拍片监测,左右侧的标志针尾端要有区别,区分左右侧。

      4.2 术后并发症分析及预防措施

    深度感染1 例,分析原因为:a)术前准备不充分,全身情况较差,局部处理不当;b)术中无菌操作不严格;c)术后未能给予足够的抗感染及支持营养治疗。预防措施为:术前充分准备,术中及术后换药要严格无菌操作,术后给予相应的抗生素并加强营养支持治疗。

    术后断钉5 例,均发生于钉杆结合部,分析原因为:a)钉杆结合部为应力集中区,当受到反复的剪力作用时易发生疲劳而折断;b)在5 例断钉中有3 例椎体前中柱均被破坏,属不稳定性骨折。不稳定性骨折在活动时使AF系统承受较大的负荷,导致在钉—杆结合处应力集中而发生断裂;c)术中因椎体损伤严重,局部植骨融合不够,未能完全解剖复位,导致内固定所承受的应力较大,最终致螺丝钉折断。e)2 例断钉发生于12个月和16个月,分析原因为行坚强内固定后没有及时取出内固定物,导致疲劳断钉[1]。预防措施:a)椎体损伤严重者,骨量丢失较多,手术中要尽可能解剖复位,复位后的骨缺损要充分植骨融合,这样既可以恢复椎体的高度,减少AF钉所受的应力又可以恢复中柱的高度和强度,充分发挥AF系统的脊柱后方的张力带作用。许多学者强调固定节段植骨融合是减少多种并发症的有效措施[2];b)在术中紧固螺丝钉时,使每一个受力点受力均匀,防止应力集中,过度疲劳;c)医生要指导患者的术后功能锻炼,根据患者的情况制定计划,一定避免过早活动以防止增加螺丝钉的剪力;d)骨折愈合后要及时取出内固定物,防止出现疲劳断钉。

      4.3 AF钉所具有的角度椎弓根螺丝钉,球面的钉

      杆固定螺帽,可以伸缩的撑开杆和将两侧合成一体的连杆,都使该系统能够简便、牢固、合理的进行脊柱胸腰椎骨折的固定。随着该系统的普及,与其相关的问题也随之增加。作者提出术中失误及并发症的讨论,目的是使该治疗方法在使用中能够吸取前车之鉴,扬长避短。

    【参考文献】
      [1]扶世杰,王旭生,唐三元,等.胸腰椎AF内固定失效分析[J].中国现代手术学杂志,2002,6(2):126127.

      [2]张光铂.胸腰椎骨折的分类与治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,1997,7(4):190192.


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