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    “Y”型钢板加自体植骨治疗跟骨关节内骨折

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    “Y”型钢板加自体植骨治疗跟骨关节内骨折

    帖子  Admin 于 周三 四月 04, 2012 1:26 pm


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    【摘要】 目的 探讨“Y”型钢板加自体植骨治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法 对我院2003年5月至2006年5月间收治的44足跟骨关节内骨折的患者采用手术切开复位“Y”型钢板加自体植骨治疗。结果 所有患者均得到随访,随访时间4~30个月,按Maryland足部评分系统评定,优19足,良17足,可6足,差2足。结论 应用“Y”型钢板加自体植骨治疗跟骨关节内骨折疗效满意。

    【关键词】 跟骨骨折;切开复位;植骨;内固定

    跟骨骨折是足部常见损伤,约占全身骨折的2%,跗骨骨折的60%,其中波及跟距关节面的骨折占跟骨骨折的60%~70%[1]。对波及跟距关节的跟骨骨折治疗,如采用传统的闭合手法复位或斯氏针撬拨复位石膏固定等方法,治疗效果不理想,且晚期出现创伤性关节炎等并发症[2]。近20年来,随着对跟骨的生物力学、病理机制及治疗结果等进一步理解,目前治疗多趋向手术方式,但手术入路、内固定选择、是否植骨等问题仍有争论。我科自2003年5月至2006年5月采用“Y”型钢板加自体植骨治疗44足跟骨关节内骨折,经4~30个月的随访观察,取得了较好的效果,现总结报道如下。

      1 资料与方法

      1.1 一般资料

      本组40 例44足跟骨骨折,男35 例,女5 例,双侧4 例,年龄23~61 岁。受伤原因:坠落伤36 例,交通事故伤4 例。其中合并脊柱骨折1 例。44足均为涉及跟距关节伴有不同程度移位的跟骨闭合性骨折。骨折类型按Sanders分型标准[3],Ⅱ型26足,Ⅲ型15足,Ⅳ型3足。

      1.2 术前准备

      所有患者术前均拍摄双跟骨侧轴位片,并行患足跟骨水平面及额状面CT扫描,测量分析健侧和患侧跟骨高度、宽度、Bhler′s角。一般在伤后7~10 d手术。如跟骨周围存在较严重水肿或出现张力性水泡,延迟至伤后2周左右肿胀明显减退时手术。

      1.3 手术方法

      采用腰麻或硬膜外麻醉,上止血带。应用跟骨外侧“L”形延长切口,在注意保护腓肠神经和腓骨长、短肌腱的同时,在腓长肌腱鞘深面将整块皮瓣向上剥离,暴露跟骨外侧壁。牵拉皮瓣时用力不宜太大,避免皮瓣反折。踝关节跖屈位,先行跟骨后粗隆骨折块的复位,以克氏针临时固定。C型臂X线机侧位观察Bhler′s角的恢复情况。切断跟腓韧带和距跟外侧韧带,即可显露距下后关节面。将小骨膜剥离器插入到跟骨外侧壁的骨折线内,向外撬开外膨的跟骨外侧壁,注意不可完全撬下。观察后关节面的骨折情况。用小骨膜剥离器托起中间塌陷的关节面骨折块,以距骨关节面为模板恢复后关节面。根据关节面下骨质缺损大小,采用自体髂骨修整后填塞以支撑关节面。将外侧关节块复位,并向内侧挤压外膨的跟骨外侧壁,以克氏针将其临时固定至载距突骨折块。C型臂X线机观察后关节面恢复情况。放置“Y”型钢板,避开骨折线拧入螺钉,最好有1枚螺钉自跟骨外侧壁经后关节面下方斜向内上方固定至载距突。粉碎严重者,可于钢板外另用螺钉辅助固定,或以斯氏针纵向固定保持并加强稳定性。再次行各方向透视检查。修复韧带,切口两端置入2根橡皮片引流,加压包扎。

      1.4 术后处理

      患肢抬高,踝关节跖屈位石膏固定,术后即可进行足趾伸屈训练。术后常规应用抗生素6~8 d,切开复位后,切口多渗血,应勤换药,保持伤口干燥。术后48 h拔除引流条,2~3周拆线,以免伤口裂开。4~6周去除石膏托,加强患足踝关节功能锻炼。10~12周后X线检查骨折愈合情况。3个月后开始部分负重,1个月内逐步至完全负重。

      2 结果

    按Maryland足部评分系统[4]评估术后功能。经4~30个月随访观察,结果显示优19足,良17足,可6足,差2足。手术治疗后关节优良率达81.8%,其中皮肤边缘浅表感染2足,换药后转好;皮肤边缘坏死1足,消肿后行坏死边缘切除后直接缝合。后期出现距下关节慢性疼痛,明显影响行走2足。

      3 讨 论

    由于跟骨为足内外弓的共同后臂,骨折后其结构和形态的改变对承重与行走的影响极大,因此及时有效的治疗,对患者负重、行走功能的恢复意义重大。跟骨上方的3个关节面与距骨构成广义的距下关节,其上缘边线与跟骨结节构成Bohler′s角,后距下关节为真正的距下关节,前部的跟距关节称为“距跟关节”,不属于距下关节范畴。距下关节是跟骨接受人体负重的界面,是一个微动关节,有内外翻活动,具有维持足部平衡的功能,是足部稳定的重要枢轴结构。因此,跟骨关节内骨折的治疗取决于后距下关节的解剖复位[5]。跟距关节复位后,Bohler′s角、跟骨增宽等问题也随之解决。

    跟骨后粗隆的复位相对容易,距下后关节骨折块和内侧壁的复位则比较困难。距下关节面的恢复可通过以下过程完成:以距骨关节面为模板,通过跟骨外侧壁骨折缝隙,用小骨膜剥离器向上顶推跟骨关节面骨折块至距骨关节面,以克氏针临时固定后,通过已切断的跟腓韧带和距跟外侧韧带间隙,可直接观察关节面的恢复情况。再行Broden位透视来证实。跟骨内侧壁的复位情况影响到跟骨宽度和外翻形态的恢复,需反复进行轴位透视检查,必要时加作跟骨内侧辅助切口。

    我们认为,对于粉碎性和关节面塌陷的骨折,应常规予以植骨。这是因为:a)跟骨骨折后其压力使骨小梁发生断裂,已不能为软骨面提供支撑。行骨折块复位,托起距下后关节面后,仅依靠内固定螺钉的支撑是不够的,仍会发生复位后关节面的塌陷[6],植骨可以对关节面起到支撑作用。b)骨缺损区未予植骨,造成跟骨内部空虚,松质骨对螺钉的把持力下降,导致固定不牢固。c)植骨可以填补骨缺损形成的空腔,防止血肿形成,降低感染发生率。我们采用Y型钢板,其头部应朝向跟骨内侧载距突,最好有1枚螺钉自跟骨外侧壁经后关节面下方斜向内上方固定至载距突,其余螺钉应固定至跟骨内外侧壁及粗隆部骨折块。“Y”型钢板与跟骨外侧面形成吻合,固定后可抬起支撑关节面,抵抗压缩力而利于早期功能锻炼。对于部分移位塌陷骨折严重者,在复位后以斯氏针纵向固定保持并加强稳定性。

    跟骨关节内骨折内固定手术早期常见并发症有复位和固定不良,皮肤坏死、感染,腓肠神经损伤和腓骨长短肌腱损伤等;而晚期并发症主要是距下关节炎。我们治疗的病例中有2足术后皮肤浅表感染,1足皮肤边缘坏死,经相应处理后感染控制,伤口愈合。我们主张注意手术时机的选择,除开放性骨折外,一般选择在伤后7~10 d,软组织肿胀明显消退,皮肤出现皱褶时手术。术前作周密计划和准备,需要植骨者应预先取自体髂骨备用,以缩短手术时间。尽量采用全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露,以保证切口皮瓣的良好血供,术中对皮瓣的牵拉不宜过重,避免反折。术后适当固定并抬高患肢,必要时应用红外线或超短波理疗,均有利于肿胀消退,促进软组织修复。拆线时间可延长至3周,避免切口裂开。2 例术后慢性疼痛患者均为Ⅳ型骨折,早期手术未植骨,也无螺钉指向载距突方向,出现关节面部分塌陷所致。2 例患者均未行跟距关节融合术,仅口服止痛药维持。本组无腓肠神经损伤及腓骨长短肌腱损伤病例。

    【参考文献】
      [1]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1991:725726.

      [2]李世民,党耕町.临床骨科学[M].天津:天津科学技术出版社,1996:486488.

      [3]Sanders R.Displaced intraarticular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82(2):225250.

      [4]Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Opertive treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures:results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop,1993,(290):8795.

      [5]过邦辅,蔡体栋.坎贝尔骨科手术大全[M].上海:上海翻译出版社,1991:786790.

      [6]Leung KS,Yuen KM,Chm WS.Operative treatment of displaced intraarticular fractures of the calcaneum:mediumterm results[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75(2):196201.


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