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    足母甲皮瓣游离移植在急诊拇指损伤中的应用

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    足母甲皮瓣游离移植在急诊拇指损伤中的应用

    帖子  Admin 于 周三 四月 04, 2012 1:27 pm


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    【摘要】 目的 探讨采用足母甲皮瓣游离移植治疗急诊拇指损伤的临床效果。方法 采用足母甲皮瓣治疗12 例,术后根据皮瓣成活情况进行评价。结果 随访12 例,时间1个月~5年,术后皮瓣完全成活。结论 采用足母甲皮瓣急诊重建拇指指甲等组织,不牺牲足趾,手术一次完成,具有理想的外形,是较理想的方法。

    【关键词】 外科皮瓣;游离足母甲皮瓣;拇指

      Repair Severe Avulsion Injury of the Thumb with the Free Big ToeNail Flap

      LIU Xiaojun,SU Liguo,LIU Yong,et al

      Department of Orthopaedics,the Second People′s Hospital of Handan,Handan 056000,China

    Abstract:Objective To conclude the clinical efficacy of free Big Toenail flap repairing severe avulsion injury of thumb.Methods 12 cases were repaired with free Big Toenail flap.Results 12 case were followed up for an average period of 5.2 months(1~60 months).The living flap are 12 cases.Conclusion Free Big Toenail flap reconstructing thumbs had skin and nail with good movement and sensation,while the big toes were also preserved.Being completed primarily in onestep,giving rapid repair and quick convalescence,the procedure was apparently more advantageous than other methods.

    Key words:surgical flap;free Big foenail flap;thumb

    我科自1999年4月至2006年6月,采用足母甲皮瓣治疗拇指脱套伤和毁损伤患者12 例,效果满意,现报告如下。

      1 资料与方法

      1.1 一般资料

      本组12 例,男10 例,女2 例;左手4 例,右手8 例。年龄19~42 岁。7 例为拇指撕脱性损伤,指骨、关节、肌腱均存在。根据顾玉东等[1]介绍的分度标准,Ⅰ度缺损者7 例,Ⅱ度缺损者4 例,Ⅲ度缺损者1 例(均为离断伤无再植条件者)。单纯足母甲皮瓣修复9 例,足母甲皮瓣带足背皮瓣修复3 例。5 例带足母趾远节部分趾骨。

      1.2 足母甲皮瓣解剖学基础和设计

      本皮瓣的动脉为足背动脉—第1跖背动脉—趾腓侧趾底动脉和腓侧趾背动脉。静脉为足母趾腓侧趾背静脉—第1跖背静脉—大隐静脉。神经为腓深神经皮支[2]。足母甲皮瓣长度按健侧拇指长度设计。切取的周径应略大于健侧拇指周径。按缺损设计皮瓣,但必须在足母趾胫侧保留1.5~2.0 cm宽的条状皮肤,内含趾骨及关节的胫侧血管和神经。足母趾跖趾关节以远的背侧、腓侧皮肤,连同趾甲、甲床以及分布到足母趾腓侧的跖底神经和分布到足母趾背侧的腓深神经皮支,均包括在切取的皮瓣内。术前超声多普勒探测,了解动脉粗细、行程和变异并选用较粗的一侧。

      1.3 手术方法及术后处理

      硬膜外麻醉下切取皮瓣,臂丛麻醉下清创和行接受足母甲皮瓣游离移植修复拇指皮肤缺损。仰卧位,前臂置于手术桌上。不驱血,止血带控制下施术。手术人员分成两组。先作足背弯曲向外侧的弧形切口,向深层及外侧分离切断足母短伸肌肌腱,显露足背动脉,连同两条伴行静脉一起,由近向远游离至足底穿支,按切口设计切开第1、2跖骨间皮肤,在第1骨间背侧肌表层或肌间仔细解剖游离出第1跖背动脉。此时可切开趾蹼皮肤,于第1、第2跖骨头处要仔细分辨(必要时可切断横韧带),细致解剖出血管神经束,确认有可靠分支进入足母甲皮瓣时,尽量靠第2趾侧结扎切断该动脉到第2趾的分支(或采用会师法,由远向近逆行解剖第1跖骨背动脉),保护好到足母趾的分支。分离出腓深神经到足母趾腓侧的皮支,保留备用。继续行皮下分离,游离出足母趾背静脉及大隐静脉。切取足母趾趾甲时,应采用手外科骨凿或快刀在甲床与足母趾末节趾骨骨膜之间切取,注意防止甲床损伤,使甲床与甲板、甲根部与其表面覆盖的皮肤紧密相连,以保证甲床血运,或在切除的甲下保留甲床和一薄层骨质。继而逆行从远端向近侧,由内(胫)侧面向外(腓)侧,紧贴骨膜上锐性解剖分离,直至达第1、2跖骨间隙与解剖显露的血管束会师。在第1、第2跖骨间隙结扎第1跖背动脉与足底动脉的穿支。足母趾皮瓣全部分离,除肌腱、关节囊及骨表面保留一层软组织外,将腓深神经皮支及大隐静脉、足背动脉都包括在此皮瓣中。放松止血带,如足母甲皮瓣的血循环良好,可切断血管神经蒂,游离完成。另一组清创,对拇指离断伤,不具备再植条件,切除坏死组织,保留一定长度的指间关节固定于原指骨上。于腕部桡侧作一斜形切口,分出头静脉、桡动脉及桡神经浅支。在拇指指端与创面之间,分离一宽松的皮下隧道,使通过其中的血管束不受压迫后将皮瓣覆盖受区创面,与受区创缘缝合几针固定,这样可正确的调整血管的位置和长度,避免因先吻合血管后缝合皮肤所产生的血管位置不当、迂曲或张力过大等缺点,将大隐静脉与头静脉、桡动脉与足背动脉吻合,也可将足背动脉的伴行静脉与桡动脉的伴行静脉相吻合,将桡神经浅支的一条分支与腓深神经皮支吻合。如足母甲皮瓣带有腓侧趾固有神经则与拇指指固有神经吻合,皮瓣下置引流,供区创面取中厚皮片植皮覆盖并加压包扎。

    采用带末节趾骨的足母甲皮瓣移植时,足部不用剥离甲床,从趾间关节处离断,将末节趾骨包含皮瓣内,解剖更加方便快捷。

    术后给予显微外科处理,严密观察皮瓣血液循环,踝关节制动2周,48 h内拔出引流条,术后7~10 d拆除植皮区加压包,术后14 d拆线。

      2 结 果

    本组12 例术后均获得随访。随访时间1个月~5年,平均5.2个月。皮瓣均完全成活,创面消除。4 例患者行两点分辨感觉检查,为4~14 mm。供区植皮处4 例部分皮片坏死,经换药后愈合。典型病例图片见1~3。

      3 讨 论

    本皮瓣适合修复拇指脱套伤及拇指近节中1/3指骨缺损。a)为使残留足母趾胫侧及趾端穿鞋时耐磨,应在足母趾胫侧及趾端保留一条宽1~1.5 cm皮条并将该侧趾固有动脉及趾神经包括在内,以免该处皮肤发生缺血坏死[3];b)皮瓣缺血时间稍长者,毛细血管充盈反应出现可能较慢,不必立即决定重新吻合,只要吻合的静脉有血流,仍可出现,必要时再检查吻合处的血管;c)足背部切开的筋膜、韧带应予以缝合并利用周围软组织覆盖裸露的肌腱等。分离血管时,尽量保护跖骨及趾骨的软组织不要剥离得太多,植皮前彻底止血,用中厚皮片而不能用全厚皮片移植,在植皮尚未完全成活前,禁止过早下地活动[4];d)为保证植皮成活,可将末节趾骨粗隆咬除,适当缩短,将胫侧存留的舌状皮瓣覆盖残端,其余创面植全厚皮片,如切取足足母趾的末节移植,可采取两侧推进皮瓣修复远端骨裸露的创面,其余创面植全厚皮瓣;e)足母趾趾甲应全部切除,不宜部分保留在足母趾上,否则植皮后不易成活;f)对移植后的趾甲或末节趾骨宽大,影响美观时,可二期行手术修整。

    总之,足母甲皮瓣移植与其他方法再造拇指相比,有不牺牲足趾、足的功能影响较小、再造拇指的外形理想的优点,且手术一期完成,值得推广应用。

    【参考文献】
      [1]顾玉东,王澍寰,侍德.手外科手术学[M].上海:上海医科大学出版社,1999:612613.

      [2]钟世镇,徐达传,丁自海.显微外科临床解剖学[M].济南:山东科学技术出版社,2000:514517.

      [3]朱盛修,卢世璧.骨科显微手术学[M].北京:科学出版社,1985:110111.

      [4]王澍寰.手部创伤的修复[M].北京:北京出版社,1997:463466.


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