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    四肢长骨骨巨细胞瘤手术治疗

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    四肢长骨骨巨细胞瘤手术治疗

    帖子  Admin 于 周三 四月 04, 2012 1:28 pm


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    【摘要】 目的 比较不同手术方法治疗四肢长骨骨巨细胞瘤的临床效果。方法 回顾分析1998年11月至2006年4月手术治疗的37 例四肢长骨骨巨细胞瘤。结果 37 例患者均获得随访,随访时间8个月至7年2个月,平均2年11个月。病灶刮除+酒精灭活+骨水泥填充术21 例,肿瘤复发3 例;病灶刮除+酒精灭活+骨水泥填充植骨术12 例,肿瘤复发3 例;瘤段切除人工假体置换术4 例,肿瘤复发0 例。病灶刮除组总复发率18.2%,瘤段切除组织复发率为0。结论 病灶刮除+酒精灭活+骨水泥填充术和肿瘤瘤段切除术均是治疗骨巨细胞瘤的可靠方法。

    【关键词】 四肢;骨巨细胞瘤;手术

      Surgery Therapy of Giant Cell Tumor of Long Bones in Extremities

      QI Hairu1,LIU Jinwen2,ZHUO Chunfang1,et al

      1.Zhongshang Torch Development District Hospital,Zhongshan 528437,China;

      2.Chinese Traditional Medicine Hospital of Guangdong Province,Guangzhou 510120,China

    Abstract:Objective To evaluate the clinical results of the giant cell tumors of long bones treated by surgery.Methods To analyze retrospectively 37 patients with giant cell tumors in extremities treated by curettage and en block resection from November 1998 to April 2006.Results All the 37 cases were followed up for 2 years and 11 months in average(8 months7 years and 2 months),3 of 21 cases treated with curettage,devitalizing with 95% alcohol and packing with cement recurred;3 of 12 cases treated with curettage,devitalizing with 95% alcohol and packing with cement and bone grafting recurred;None of 4 case treated with block resection and artificial joint prosthetic replacement recurred.The local recurrence rate was 18.2% in the curetted group and 0% in the block resection group.Conclusion Both curettage,devitalizing with 95% alcohol,and packing with cement and en block resection are an effective and safe method in treatment of giant cell tumors of long bones.

    Key words:extremity;giant cell tumor of bone;surgery

    骨巨细胞瘤(giant cell tumor,GCT)约占全部原发性骨肿瘤的20%,是介于良、恶性肿瘤间一种较常见的骨肿瘤,其特点为潜在恶性,侵袭破坏力大,术后易复发,可发生恶变及转移。治疗的根本是彻底去除病灶、减少局部复发和尽可能的保留肢体功能。在临床上,正确选择及改进手术方法,减少复发率或恶变,仍是有待解决的问题。作者自1998年11月至2006年4月,手术治疗并随访四肢长骨骨巨细胞瘤37 例。为总结经验,探讨骨巨细胞瘤治疗的较佳方案,现对本组资料作回顾性分析如下。

      1 临床资料

      1.1 一般资料

      本组共37 例,男17 例,女20 例;年龄16~59 岁,平均34 岁,20~40 岁患者居多,共26 例,占67.6%。股骨远端13 例,胫骨近端12 例,桡骨远端4 例,胫骨远端3 例,股骨上端近大粗隆3 例,肱骨近端2 例。症状主要表现为患处进行性加重的疼痛,受累关节肿胀、压痛和功能障碍。2 例患者入院前已发生病理性骨折。肿瘤分期,按Campanacci X线分级标准,Ⅰ级22 例,Ⅱ级13 例,Ⅲ级2 例;按Jaffe病理分级标准,Ⅰ级19 例,Ⅱ级17 例,Ⅲ级1 例。

      1.2 手术方法

      根据肿瘤部位、病理分级及侵袭范围而采取不同的治疗方法。a)病灶刮除术。适用于JaffeⅠ级、多数Ⅱ级的病灶局限、界限分明者。本组共33 例。其中病灶刮除+酒精灭活+骨水泥填充组21 例,行病灶刮除并用电刀烧灼瘤壁、95%酒精浸泡处理瘤腔后应用骨水泥填满不留空隙;病灶刮除+酒精灭活+骨水泥填充植骨组12 例,行病灶刮除并用电刀烧灼瘤壁、95%酒精浸泡处理瘤腔,靠近关节软骨面处填入适量自体骨或异体骨,余瘤腔骨水泥填充;b)瘤段切除术。适用于Jaffe部分Ⅱ级、Ⅲ级,且病灶波及关节,肿瘤侵入临近组织,边界不太清楚者。本组4 例,行肿瘤瘤段扩大切除,特别定制人工关节肿瘤假体置换以恢复关节功能。

      2 结 果

    本组37 例,随访时间最长7年2个月,最短8个月,平均随访时间为2年11个月。术后通过定期临床体检及复查X线等影像学检查随访。病灶刮除+酒精灭活+骨水泥填充组21 例,肿瘤复发3 例,复发率14.3%;病灶刮除+酒精灭活+骨水泥填充植骨组12 例,肿瘤复发3 例,复发率25%;瘤段切除人工假体置换4 例,肿瘤复发0 例。病灶刮除组总复发率18.2%,瘤段切除组总复发率0。复发病例中6 例的后续治疗不列入本组。

      3 讨 论

    骨巨细胞瘤是一种具有潜在恶性的肿瘤,其主要的治疗方法有病灶刮除及瘤段切除两种方式,但术后复发率一直较高。有学者[1]认为骨巨细胞瘤刮除术后复发率约为40%~60%,故降低术后复发率一直是临床医学工作者研究的热点。从肿瘤手术学方面考虑,瘤段切除对清除病变更有利,文献报道的复发率也明显降低,在0%~5%之间[2]。但当肿瘤位于构成关节的骨骼时,瘤段切除则要破坏关节的完整性,以关节功能不同程度的损害为代价,因此必须同时行某种形式的关节功能重建术,且手术较复杂。为控制肿瘤复发,一些学者通过采取一些辅助治疗处理刮除后的病灶,可明显降低复发率。目前局部辅助治疗的方法有高温灭活(微波、电烧等)、低温冷冻(液氮冷冻)、化学试剂涂抹或浸泡(石碳酸、无水酒精、50%氯化锌、双氧水等)[3~4],此外,高速磨钻和脉冲冲洗可以达到较好清除肿瘤的目的[5~6]。作者行病灶刮除术时在充分刮除病灶并电刀烧灼瘤壁基础上采用95%酒精进行灭活,原理在于95%酒精具有凝固蛋白质,使活体细胞明显脱水的作用。当注入瘤腔时,使瘤细胞蛋白质变性,致瘤组织坏死,从而杀灭瘤细胞,加以脱水作用可使周围组织及管腔发生凝固继而纤维化,即能阻断组织的营养供给。而后用骨水泥填充修补骨巨细胞瘤刮除后的骨缺损,其优势在于,在酒精初步灭活的基础上利用骨水泥在聚合过程中释放的热量(可达80~90℃)和未聚合的甲基丙稀酸甲酯单体的化学作用使囊壁内残存的肿瘤细胞再次灭活[7],大大减少残腔残存瘤细胞成活的机会,降低了肿瘤的复发率。本组33 例病灶刮除术患者中,局部复发率为18.2%,疗效满意。其中病灶刮除+酒精灭活+骨水泥填充组复发率为14.3%,病灶刮除+酒精灭活+骨水泥填充植骨组复发率为25%,后者复发率明显高于前者。笔者认为其原因在于后者病例进行病灶刮除时在靠近关节面处因怕损伤关节软骨面不敢充分搜刮瘤壁,易致瘤细胞残存,且关节面附近植骨填充,缺少骨水泥聚合过程中的再次灭活。本组瘤段切除术4 例术后无复发,但病例数偏少,其结果可靠性有待扩大病例数进一步观察。

    在复发因素方面,国内外众多学者对此做了一定的研究,认为影响骨巨细胞瘤术后复发因素是多种多样的。有学者[8~9]认为术后肿瘤复发与患者肿瘤的Jaffe组织病理学分级及手术方式有很大关系,认为手术方式是影响预后的最重要因素[8,10]。但也有学者[11]通过研究认为Jaffe病理分级与复发无关;而与放射影像学Campanacci分级明显相关,放射影像学分级越高,局部组织结构破坏越重,复发率越高,局部病理性骨折是导致GCT复发的重要原因之一。我们通过对6 例复发病例进行回顾性分析,认为骨巨细胞瘤术后复发除与其生物学行为侵袭性特点有关外,与手术方式的选择有很大关系。本组病灶刮除术33 例患者中复发6 例,Jaffe组织学分级均为Ⅱ级,且肿瘤边界欠分明,根据Ennecking外科分期属Ⅰb期,应施行瘤段切除术,采用病灶刮除术有些保守。分析其原因在于我们对肿瘤病变范围认识尚不够充分,导致手术方案欠妥。总结经验,我们认为准确判断病变范围制订手术方案时,应该强调MRI检查的重要性。MRI的特点在于可发现病变的真正范围,T1加权可以明确显示病变在髓腔内的侵袭范围,T2加权可以明确显示病变在骨膜外软组织内的侵袭范围。另外我们认为伤口内肿瘤细胞种植也是骨巨细胞瘤术后复发的一个原因,主要与手术操作技巧注意不够有关,在行广泛的瘤体切除时,应遵循不接触原则,术中避免破损肿瘤包膜,在行肿瘤刮除过程中要避免肿瘤细胞散落于周围组织中。

    【参考文献】
      [1]徐万鹏,冯伟权.骨科肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,2004:222.

      [2]O′Donnell RJ,Springfield DS,Motwani HK,et al.Recurrence of giant cell tumors of the long bones after curettage and packing with cement[J].J Bone Joint Surg(Am),1994,76(12):18271833.

      [3]Nicholson NC,Ramp WK,Kneisl JS,et al.Hydrogen peroxide inhibits giant cell tumor and osteblast metabolism in vitro[J].Clin Orthop,1998,(347):250260.

      [4]Zhen W,Yaotian H,Songjian L,et al.Giant cell tumour of bone:the longterm results of treatment by curettage and bone graft[J].J Bone Joint Surg(Br),2004,86(2):212216.

      [5]Blackley HR,Wunder JS.Davis AM,et al.Treatment of giant cell tumors of long bones with curteeage and bonegrafting[J].J Bone Joint Surg(Am),1999,81(6):811820.

      [6]胡永成,郑得志,徐宝山.高速磨钻在侵袭性骨肿瘤治疗中的应用[J].中国矫形外科杂志,2004,12(17):13091314.

      


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