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    经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折的对照研究

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    经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折的对照研究

    帖子  Admin 于 周三 四月 04, 2012 1:28 pm


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    【摘要】 目的 探讨经伤椎椎弓根椎体植骨在胸腰椎爆裂骨折中的作用和疗效。方法 采用经伤椎椎弓根椎体植骨,GSSⅡ型系统复位、内固定治疗胸腰椎爆裂骨折22 例,并与前期(2004年前)及同期未行椎弓根植骨的胸腰椎爆裂骨折26 例作对照研究。术前、术后及随访时行X线及CT检查,观察椎体高度及矫正Cobb角有无丢失,内固定有无断裂、松动情况发生。结果 治疗组全部病例获得随访,无一例发生内固定断裂、松动,治疗组与对照组在远期椎体高度丢失率、矫正后凸Cobb角丢失度方面有显著性差异。结论 胸腰椎爆裂骨折经伤椎椎弓根椎体植骨、GSSⅡ型内固定后,可恢复伤椎椎体高度,重建前中柱的稳定性,防止术后远期椎体高度和矫正Cobb角的再丢失以及内固定的松动、断裂。

    【关键词】 胸腰椎爆裂骨折;经椎弓根;骨移植

    Clinical Comparative Study on the Treatment of the Thoracolumbar Burst Fractures with Transpedicular Bone Grafting

      LENG Yankui,CHEN Youfen,ZHU Jiajun,et al

      Department of Orthopaedics,the People′s Hospital of Jinhua,Jinhua 321000,China

    Abstract:Objective To study the role and long term results of transpedicular bone grafting in the treatment of thoracolumbar burst fractures.Methods 22 patients with thoracolumbar burst fractures were treated with transpedicular bone grafting,combined with GSSⅡ reduction and fixation.26 paitents without transpedicular bone grafting were studied comparatively.The height of the injured vertebrae was measured and the internal fixation was observed through the preoperative and postoperative Xray and CT.Results There was significant diffenrences on the reduction of the height of vertebral body and the Cobb angle between the treatment group and the control group.The internal fixation didn′t break and loose at all in the treatment group.Conclusion This method can recover the height of the injured vertebrae,prevent the reduction of the vertebrae′s height and the breakage of the internal fixation postoperatively.

      Key words:thoracolumbar burst fractures;transpedicular;tone graft

      胸腰段是胸椎后凸和腰椎前凸的转折点,是脊柱最易受伤的部位,胸腰椎骨折约占脊柱骨折的50%以上。目前临床上普遍应用后路短节段椎弓根内固定装置进行复位内固定,但近年来临床随访发现不少病例出现已复位的椎体高度丢失、再次出现后凸畸形、内固定松动断裂等情况。根据脊柱生物力学研究,脊柱负重的80%在前柱,已压缩复位的伤椎呈“蛋壳样”改变,在负重的情况下,容易出现高度丢失,进而应力集中于后柱,导致内固定松动、断裂。我们于2004年1月至2006年12月采用自体髂骨粒或磷酸钙生物陶瓷或脱钙人牙基质加自体骨粒经椎弓根植入伤椎,结合通用型脊柱内固定系统GSSⅡ型内固定治疗胸腰椎爆裂骨折22 例,并与前期(2004年前)及同期未行椎弓根植骨的胸腰椎爆裂骨折26 例作对照研究,现报告如下。

      1 资料与方法

      1.1 一般资料

      治疗组共22 例,男14 例,女8 例,年龄26~51 岁,平均39.2 岁。按Denis分类[1],均为爆裂骨折,其中A型5 例,B型13 例,C型1 例,D型1 例,E型2 例。22 例均为单节段骨折,其中T12 4 例,L1 11 例,L2 5 例,L3 2 例。脊髓功能按Frankel分级,B级3 例,C级5 例,D级4 例,E级10 例。对照组共26 例,男17 例,女9 例,年龄22~59 岁,平均38.5 岁。按Denis分类,均为爆裂骨折,其中A型5 例,B型15 例,C型1 例,D型3 例,E型2 例。24 例为单节段骨折,其中T12 5 例,L1 12 例,L2 6 例,L3 1 例;2 例为多节段骨折,1 例为L1,2,Frankel分级为E级,1 例为L1,4,Frankel分级为D级。

      两组年龄及骨折类型均按t检验,差异无显著性(P>0.05)。内固定材料用通用型脊柱内固定系统GSSⅡ型。

      1.2 手术方法

      1.2.1 椎板减压

      有神经压迫症状者行后路椎板减压,探察椎管,将椎管内游离骨片摘除,解除对神经的骨性压迫,但尽量保留两侧的小关节。无明显神经压迫者则未行椎板减压。

      1.2.2 伤椎复位

      所有病例均行GSSⅡ型椎弓根内固定器械固定。于伤椎上下各一椎体的椎弓根处定位钻孔,针尖深度直达椎体的前2/3,距椎体前缘约0.5 cm左右。术中C臂X线机透视证实椎弓根定位及针尖深度均位置正确(见图1),安装GSSⅡ型内固定,适当撑开复位,再次C臂X线机透视证实病变椎体高度恢复。对照组未行椎板减压者到此闭合伤口,结束手术。

      1.2.3 伤椎椎弓根植骨

      于髂后上棘处取髂骨松质骨,剪成细粒状备用。定位伤椎的椎弓根,钻孔,深度可达椎体的前2/3。C臂X线机透视证实(见图2)。用直径6.5 mm椎弓根螺钉扩孔,取出螺钉,插入植骨漏斗,将骨粒填塞植入。用推入棒压实,并且边填边退。拔出植骨漏斗,洞口处用骨蜡封闭。无神经压迫症状者仅挖取髂骨松质骨,保留髂骨骨板。行椎板减压患者同时行椎板间或横突间植骨。拒绝取自身髂骨患者,选用磷酸钙生物陶瓷植入或行脱钙人牙基质加自体骨粒(椎弓根定位时咬除的小关节突骨粒)混合植入。

      1.2.4 椎弓根内固定

      安装GSS内固定装置,牢固固定(见图3)。冲洗,置橡皮引流管1根,闭合切口。24~48 h拔除引流管。行经椎弓根植骨者嘱2~4周后带腰围下床活动,未行经椎弓根植骨者嘱其4~6周后带腰围活动。

      1.3 复查方法

      术后复查X线片及CT扫描(见图4~6)。在侧位X线片上测量伤椎前缘的椎体高度,以伤椎上下方椎体相应高度的均值为正常高度,计算术后伤椎前缘高度与椎体正常高度的比值为术后矫正率;末次随访伤椎前缘高度丢失值与椎体正常高度的比值为丢失率。术后测Cobb角,观察矫正的Cobb角丢失情况。CT片了解椎弓根螺钉长度、角度及位置。定期随访,了解术后复位有无丢失情况、Cobb角丢失情况、有无内固定失败(包括内固定折断、折弯,椎弓根钉拔出等)。

      2 结 果

      2.1 手术对椎体高度丢失率的影响

      治疗组22 例获得4~32个月随访,平均15.6个月。伤椎前缘高度术前平均为17.6 mm,术后平均为32.5 mm,末次随访平均为31.4 mm。椎体正常高度为33.8 mm。术后矫正率为96.1%,远期丢失率为7.1%。对照组26 例,其中20 例获得6~46个月随访,平均22.5个月。伤椎前缘高度术前平均为18.4 mm,术后平均为32 mm,末次随访平均为28.4 mm。椎体正常高度为33 mm。术后矫正率为95.2%,远期丢失率为13.3%。经χ2检验,两组术后矫正率差异无显著性(χ2=3.12,P>0.05),远期丢失率差异有显著性(χ2=3.97,P<0.05)。

      2.2 手术对脊柱后凸(Cobb角)的影响

      治疗组术前Cobb角平均为23°,术后为3°(0°~5°),末次随访平均为4°(0°~8°);对照组术前Cobb角平均为24°,术后为4°(0°~6°),末次随访平均为8°(0°~20°)。经t检验,治疗组和对照组末次随访Cobb角丢失差异有显著性(t=2.539,P<0.05)。

      2.3 手术对神经功能的影响

      治疗组和对照组的术后Frankel分级(见表1~2)经秩和检验,差异无显著性(P>0.05)。表1 治疗组手术前后Frankel分级情况(略)表2 对照组手术前后Frankel分级情况(略)

      2.4 手术对内固定松动、断裂的影响

      治疗组和对照组术中均无一例发生椎弓根螺钉植入错误及神经、血管损伤等并发症。治疗组术后随访无一例发生内固定松动、断裂、折弯等并发症。对照组获得随访20 例中,发生松动2 例,断裂1 例,弯曲1 例。

      3 讨 论

      3.1 经椎弓根植骨的生物力学基础

      胸腰椎压缩爆裂骨折行椎弓根内固定后,X线片显示骨折复位良好,椎体高度和节段的生理弧度恢复,但压缩破坏的骨小梁再也不能恢复到原来的骨小梁间隙,椎体内留下空隙,形成“蛋壳样”椎体(见图7)。从严格意义上讲,腔隙的存在表明椎体有效高度并未得到恢复,而且使椎体骨折修复过程变得十分缓慢,成骨质量下降,往往数年不愈合,或者最后形成钙化物或纤维化结构。而这些纤维化、钙化的结构在椎体内起不到轴相载荷作用,不具有正常的负重能力[2],因此,压缩爆裂骨折行椎体内植骨非常必要。如果不能及时重建前、中柱的稳定性,恢复其强度,在长期负重的情况下,将导致已撑开的椎体高度丢失,应力集中在椎弓根内固定器械上,容易产生金属的疲劳断裂和松动,这在以往的临床工作中并不鲜见[3~5]。我们采用自体髂骨粒或磷酸钙生物陶瓷或脱钙人牙基质加自体骨粒经伤椎椎弓根植骨,填充椎体撑开复位后的空隙,增加了伤椎的骨密度和强度,避免了椎体高度的再丢失和内固定的松动断裂,近中期随访临床效果满意。

      3.2 经椎弓根植骨的手术安全性

      只要掌握了椎弓根螺钉植入技术,经椎弓根植骨的手术操作是相对安全的,未见有血管、脊髓神经损伤的文献报道。Sjstrm等[6]曾经报道植骨块经椎弓根内壁骨折处进入椎管,但没有引起并发症,于1年后吸收。因此,我们术前对所有病例均行CT扫描,判断伤椎椎弓根有无骨折,若有骨折,则不适合经椎弓根植骨,以防植骨粒进入椎管内。术中C臂X线机透视,证实植骨漏斗抵达伤椎的前中部,感觉植骨阻力,边退边植骨,不能硬行推入,以防椎管后壁突入造成医源性椎管占位、狭窄。本组病例术后CT扫描,无一例发生植骨粒进入椎管。为防止植骨突入椎骨,进一步增加手术的安全性,可考虑术中将造影剂与髂骨粒混合,C臂X线机透视下显影。而磷酸钙生物陶瓷在X线下显影,无需与造影剂混合。

      3.3 不同植骨材料的比较

      本治疗组植入材料有三种:自体髂骨粒、磷酸钙生物陶瓷,脱钙人牙基质加自体骨粒。植入自体髂骨粒不会发生免疫反应,但增加了患者的手术创伤及手术时间。粒状贝奥路的成分β磷酸三钙为可控性多孔生物陶瓷,其为新骨形成提供了支架,起到骨传导的作用。但降解较慢,术后1年以上复查,X线上仍可见高密度影(见图Cool。脱钙人牙基质所含的有诱导成骨作用的骨形态发生蛋白,混合自体骨粒植入,能够促进骨愈合,加快骨生长。本治疗组中共有8 例植入脱钙人牙基质加自体骨粒混合材料,

      随访1年以上表明,骨愈合较快,患者下床时间较早,伤椎无“蛋壳样”改变,不失为一种值得推广的方法。我们将长期随访,进一步研究。

    总之,通过临床研究,我们认为经伤椎椎弓根椎体植骨手术操作安全、创伤小,能够有效预防胸腰椎骨折患者术后伤椎椎体高度再丢失和后凸畸形的发生,并能减少椎弓根内固定器械的松动和断裂,其中植入骨形态发生蛋白加自体骨粒材料更能促进骨愈合,有利于患者早日康复,值得应用。

    【参考文献】
      [1]宋海涛,贾连顺,袁文,等.胸腰椎爆裂性骨折的影像学诊断与分类[J].中国矫形外科杂志,2000,7(10):965967.

      [2]Leferink VJ,Zimmerman KW,Veldhuis EM,et al.Thoracolumbar spinal fractures:radiological results of transpedicular fixation combined with transpedicular cancellous bone graft and posterior fusion in 183 patients[J].Eur Spine J,2001,10(6):517523.

      [3]肖宇龙,霍洪军,杨学军.胸腰椎骨折椎弓根内固定治疗的疗效评定[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(11):12871288.

      [4]刘静东,程立军,方岱敏,等.胸腰段骨折术后椎弓根螺钉断裂及弯曲松动的探讨[J].中国矫形外科杂志,2003,11(1):6364.

      


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