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    Herbert螺钉治疗Pipkin′s骨折

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    Herbert螺钉治疗Pipkin′s骨折

    帖子  Admin 于 周三 四月 04, 2012 1:30 pm


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    【摘要】 目的 评价Herbert螺钉治疗髋关节后脱位合并股骨头骨折(Pipkin′s骨折)的疗效。方法 1994年4月至2006年4月,应用Herbert螺钉经Gibson入路治疗此类患者共11 例。据Pipkin′s分型,Ⅰ型3 例,Ⅱ型4 例,Ⅲ型1 例,Ⅳ型3 例。结果 11 例均获得随访,随访时间6个月~12年。采用Epstein评分方法,优3 例,良5 例,可2 例,差1 例,优良率72.7%。结论 Herbert螺钉提供牢固的内固定,对关节软骨损伤小,是Pipkin′s骨折较理想的内固定材料。

    【关键词】 Herbert螺钉;髋关节脱位;股骨头骨折;内固定

      Treatment of Pipkin′s Fracture with Herbert Screws

      GAN Minfeng,YANG Huilin,DAI Siyu,et al

      Department of Orthopaedics,the First Hospital of Suzhou University,Suzhou 215006,China

    Abstract:Objective To evaluate the clinical results of Herbert screws in the treatment of posterior dislocations of hip with femoral heads fracture(Pipkin′s fractures).Methods From 1994 to 2006,11 patients with Pipkin′s fractures were treated with Herbert screws through Gibson′s approach,3 were type Ⅰ,4 type Ⅱ,1 type Ⅲ,3 type Ⅳ according to Pipkin′s classification.Results Eleven patienst were followedup for 1/2~12 years.The results were excellent in 3 cases,good in 5 cases,fair in 2 cases,poor in 1 case by Epstein′ score.Rate of excellent and good result was 72.7%.Conclusion The Herbert scerew provides rigid internal fixation and its damage to articular cartilage is light.It′s an ideal material in treating Pipkin′s fractures.

    Key words:Herbert screw;dislocation of hip;femoral head fracture;internal fixation

    髋关节脱位合并股骨头骨折(Pipkin′s骨折)在髋部骨折脱位中较少见,Marchetti等[1]报道约占髋关节脱位的6%~16%。但随着工伤、交通事故的增多,发生率逐年增加。我院自1994年4月以来应用Herbert螺钉治疗此类病例11 例,取得了满意的结果,现报告如下。

      1 资料与方法

      1.1 临床资料

      1994年4月至2006年4月,应用Herbert螺钉治疗Pipkin′s骨折患者11 例,男8 例,女3 例,平均年龄31.5 岁。根据Pipkin′s分型[2],Ⅰ型:关节后脱位伴股骨头中央凹尾端的骨折,3 例;Ⅱ型:关节后脱位伴股骨头中央凹头端的骨折,4 例;Ⅲ型:Ⅰ型或Ⅱ型伴股骨颈骨折,1 例;Ⅳ型:Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型伴髋臼骨折,3 例。损伤原因:高处坠落2 例,车祸伤9 例。合并症:脾破裂1 例,颅脑损伤2 例,股骨干骨折1 例,胫腓骨骨折2 例。

      1.2 治疗方法

      本组11 例患者,其中8 例伤后6 h内、1 例伤后12 h内、1 例伤后第4天,在静脉麻醉下行Allis手法复位,1 例闭合复位失败急诊切开复位内固定,生命体征平稳后常规摄骨盆前后位、闭孔斜位、髂骨斜位片,作CT及CT三维重建。本组患者经X线及CT证实股骨头骨折并有手术指征行手术治疗。手术时间伤后1周内8 例,1~2周内3 例,手术均采用Gibson入路。硬膜外麻醉下患者取健侧卧位,先行髋关节手法脱位,暴露股骨头骨折处直视下复位,安置Herbert螺钉导向器,导向器与钩子能夹紧两骨折块,产生一定的加压作用,并能维持复位和决定螺钉置入的方向,还能测出所需螺钉的长度。为使螺钉埋入骨内,将测得值减去2 mm就是所应选用的螺钉。在导向器管道内,先用粗钻根据尾部螺纹长度钻空,然后用细钻钻空至螺钉全长度再用丝攻攻丝,最后旋入螺钉。由于该螺钉有自攻能力,可不用丝攻。本组均使用2~3枚螺钉,其中使用2枚8 例,使用3枚3 例。Ⅲ型股骨颈骨折用钛质中空钉固定,Ⅳ型髋臼后缘骨折行重建钢板内固定,术后患肢保持中立位和轻度屈曲外旋位行胫骨结节骨牵引4周,2~3个月后扶拐下地,逐步负重。

      2 结 果

    11 例患者均获得随访,时间为6个月~12年。其中1 例Ⅲ型6个月后患髋疼痛进行性加重,3年后股骨头坏死行全髋置换术,其余均完全愈合。按Epstein[3]四级法评定,优3 例,良5 例,可2 例,差1 例(见表1)。表1 Epstein功能评价标准及疗效 (略)

      3 讨 论

      3.1 早期诊断

      髋关节后脱位根据病史及典型体征一般诊断并不困难,但Pipkin′s骨折由于骨折块与股骨头或髋臼的阴影重叠,可能造成漏诊。常规摄骨盆前后位、闭孔斜位、髂骨斜位、CT及三维重建可早期诊断Pipkin′s骨折,减少漏诊。

      3.2 早期闭合复位

      Pipkin′s骨折后,残存的血管处于扭曲压迫状态,如不尽快复位则血栓形成,管腔闭塞,使股骨头血供减少或丧失。此外,脱位时间越长,使股骨头软骨缺少滑液的营养,软骨细胞坏死加速,关节退变加快。故应尽早复位。Mcmutry等[4]建议伤后6 h内闭合复位。同时粗暴的手法复位可加重股骨头缺血,加速退变。本组11 例患者,其中8 例伤后6 h内、1 例伤后12 h内、1 例伤后第4天,在静脉麻醉下行Allis手法复位,1 例急诊切开复位内固定。伤后第4天复位患者,属PipkinⅡ型,Epstein评分可。我们主张对于此类患者应在静脉或硬膜外麻醉、肌肉松弛下尽可能早期闭合复位,且仅可尝试1~2次。

      3.3 分型与治疗

      Pipkin′s分型对于指导治疗及预后判断有重要意义。张建政等[5]认为Pipkin′s骨折治疗应根据骨折类型决定,Ⅰ型手法复位后摄片提示骨折块游离于关节腔,Ⅱ型骨折块涉及股骨头负重区,对于上述两种情况首选切开解剖复位,对于Ⅲ型年轻患者虽然骨折不愈合及股骨头坏死的发生率较高,但仍应首先考虑切开解剖复位。Paul等[6]认为髋关节的稳定性影响治疗结果,如果复位不良,造成髋臼内径扩大或关节面不平整,髋臼和股骨头对合不良,将产生头臼之间的动力性不稳,其后导致股骨头磨损及关节退变,最终发展成为骨关节炎。所以针对Ⅳ型,我们认为年轻患者仍应考虑股骨头骨折解剖复位,重建髋臼后壁,本组病例均属上述情况。Ⅲ型及Ⅳ型老年患者、股骨头粉碎性骨折可考虑关节成形术或关节置换术。

      3.4 手术时间

      Pipkin′s骨折系高能量创伤,常合并颅脑、胸腹部损伤,多发骨折等发生率较高,应以抢救生命为主,不宜急诊手术。Marchetti[1]对24 h内手术和24 h后手术的患者进行统计学分析,发现结果并没有显著性差异。本组合并脾破裂1 例,颅脑损伤2 例,股骨干骨折1 例,胫腓骨骨折2 例,10 例在1~2周内择期完成手术,1 例行急诊手术。分析资料及结合文献,我们基本赞同黄建国等[7]的观点,即认为无手术禁忌证,手术治疗应在伤后1周内生命体征平稳后进行。

      3.5 手术入路

      针对Pipkin′s骨折,手术入路的选择争议颇大。Stannard等[8]认为KocherLangenbeck后入路股骨头缺血坏死的发生率是SmithPeterson入路的3.2倍。Epstein等[9]报道前入路预后评价均差,认为前入路会破坏残存的股骨头血运。Swiontkowski等[10]分析24 例前侧入路,股骨头血供显示该入路并没有明显影响骺后动脉的血供。因Pipkin′s骨折发生率低,缺乏大宗病例,上述报道均没有严格的统计学分析。本组11 例均采用Gibson入路。我们认为Gibson入路暴露清晰,手术视野大,手法脱位后可直视下复位骨折块,避免对残存股骨头前方血管的破坏,特别适合PipkinⅢ、Ⅳ型及合并坐骨神经损伤的病例。但手法脱位不宜粗暴,同时需保护坐骨神经,避免副损伤。

      3.6 Herbert螺钉

      1984年,Herbert等[11]报道了一种新的双端螺纹自身加压螺钉治疗腕舟骨骨折,现已广泛用于四肢关节内骨折,被称之为Herbert螺钉。Pipkin′s骨折属关节内骨折,累及关节软骨。Mitchell[12]的动物实验证明,关节内骨折加压固定可以阻止髓腔内组织长入骨折端而有利于潮标处软骨增殖、迁徙到骨折处,同时也为软骨修复创造了有利的环境。国内禹宝庆等[13]对不同固定方法对骨软骨骨折愈合的影响进行了研究,认为牢固固定可以促进骨软骨愈合。目前,Herbert螺钉是一种较理想的能起加压作用的关节内骨折内固定物,Herbert螺钉通过头尾螺纹差及旋入螺纹数起加压作用。一般对Pipkin′s骨折2~3枚螺钉即可达到牢固的固定。同时,Herbert螺钉无尾帽,可埋在软骨面下不影响关节活动,此外,Herbert螺钉粗钻直径仅为2.8 mm,尾部螺纹直径仅4 mm,对软骨面破坏小,不影响软骨面的自身修复,且Herbert螺钉由钛合金制成,属生物惰性材料,日后一般不需取出,避免二次手术及不影响CT、MRI等检查。

    综上所述,对于Pipkin′s骨折早期诊断、早期闭合复位,采用Gibson入路,结合Pipkin′s分型及具体情况,使用2~3枚Herbert螺钉加压固定,能获得比较满意的疗效。

    【参考文献】
      [1]Marchetti ME,Steinberg GG,Coumas JM.Intermediate term experience of Pipkin fracture dislocations of the hip[J].J Orthop Trauma,1996,10(7):455461.

      [2]Pipkin G.Treatment of grade Ⅳ fracturedislocation of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am),1957,39(5):10271042.

      [3]Epstein HC.Posterior fracture dislocations of the hip;long term followup[J].J Bone Joint Surg(Am),1974,56(6):11031127.

      [4]Mcmutry IA,Quaile A.Closed reduction of the traumatically dislocated hip:a new technique[J].Injury,2001,32(2):162164.

      [5]张建政,李亚非,刘树清,等.髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗[J].中国骨伤,2004,17(11):671673.

      [6]Paul T.Displaced acetabular fracture:indications for operative and nonoperative management[J].J Am Acad Orthop Surg,2001,11(9):1828.

      [7]黄建国,杨海波,袁海峰,等.髋关节后脱位伴股骨头骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志,2003,5(1):1014.

      


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