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    Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的治疗策略

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    Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的治疗策略

    帖子  Admin 于 周三 四月 04, 2012 1:30 pm


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    【摘要】 目的 探讨治疗RuediAllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折的治疗方法。方法 采取切开复位内固定或有限切开内固定结合外固定的两种治疗方法治疗Pilon骨折42 例。结果 优20 例,其中Ⅱ型12 例,Ⅲ型8 例;良16 例,其中Ⅱ型4 例,Ⅲ型12 例;可5 例,差1 例,优良率85.7%。结论 腓骨长度的恢复和解剖复位,胫骨远端关节面骨折的解剖复位,干骺端骨缺损松质骨植骨及尽可能的坚强固定,踝关节的早期活动是治疗Pilon骨折的关键。影响Pilon骨折疗效的因素,不仅是骨折的整复固定,更重要的是如何避免局部软组织的有关并发症。

    【关键词】 Pilon骨折;内固定;外固定

      The Tactics of Treating the Type Ⅱand Ⅲ Pilon Fracture

      MAO Weimin,ZHANG Jingwei

      Department of Orthopaedics,the 6th Hospital of Ningbo City,Ningbo 315040,China

    Abstract:Objective To explore the effective way to treat the RuediAllgower type Ⅱand Ⅲ Pilon fracture.Methods 42 cases of Pilon fractures were treated with open reduction and internal fixation or with limited open reduction,internal fixation and external fixation.Results Excellent 20 cases(type Ⅱ 12 cases,type Ⅲ 8 cases),Good 16 cases(type Ⅱ 4 cases,type Ⅲ 12 cases),Mild 6 cases,Bad 1 case.The rate of excellent and good was 85.7%.Conclusion The key to treat the Pilon fracture was restoration of length and anatomic reduction of fibula,the anatomic reduction of distal tibial joint,bone grafting of metaphysic,rigid internal fixation and early activity of ankle.The influential factors of the results of treating Pilon fractures were the techniques to avoid the complications of the surrounding soft tissue and the reduction and fixation of the fracture.

    Key words:Pilon fracture;internal fixation;external fixation

    Ⅱ、Ⅲ型(RuediAllgower分型)Pilon骨折是胫骨下关节面严重的粉碎骨折、骨缺损及远端松质骨压缩,负重轴线损坏[1]。由于其发生机制、骨折特点、治疗方法及预后均有独到之处,所以对骨科医生来说,治疗Pilon骨折极具挑战性。我科自2003年~2005年手术治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折共42 例,报告如下。

      1 临床资料

      1.1 一般资料

      本组42 例,男29 例,女13 例;年龄19~67 岁,平均37 岁。损伤原因:坠落伤27 例,交通伤15 例,其中开放性骨折8 例,按RuediAllgower分型,Ⅱ型17 例,Ⅲ型25 例。

      1.2 治疗方法

      术前准备:原则上不主张急诊手术治疗Pilon骨折,对于开放性骨折,一般待伤口愈合后做二期处理,对于有移位的特别是严重的Ⅲ型骨折作跟骨牵引,待软组织肿胀基本消退后行手术治疗。

    手术方法:切开复位内固定34 例。手术首先复位、重建钢板固定腓骨骨折,然后复位胫骨及关节面的骨折,三叶钢板(本组19 例)或解剖型钢板(本组15 例)固定。其中12 例内固定牢固性不确实而加用石膏外固定;有限内固定加外固定支架固定8 例,在保护骨与软组织活力的前提下显露骨折,腓骨骨折用重建钢板固定,胫骨及关节面用克氏针或螺钉实行有限的内固定加AO超踝外固定支架或“T”型外固定支架固定胫骨与跟骨。其中29 例骨缺损或关节面压缩严重,在恢复关节面的解剖后用自体骨或人工骨植骨。

      2 结 果

    本组均获得随访,随访时间10~36个月,平均14.2个月,所有病例均骨折愈合。术后X线片显示17 例Ⅱ型骨折全部达到解剖复位,Ⅲ型19 例解剖复位,另6 例胫骨关节面有移位,但小于2 mm,所有病例术后至骨折愈合未发现骨折发生再移位。根据Mazur评分法评定[2],优20 例,其中Ⅱ型12 例,Ⅲ型8 例;良16 例,其中Ⅱ型4 例,Ⅲ型12 例;可5 例,差1 例,优良率85.7%。术后并发症:本组9 例术后皮肤张力过大行钢板筋膜履盖,术后5~7 d再行二期缝合皮肤,其中1 例二期缝合后皮肤坏死,钢板外露行皮瓣修复术,2 例术后创口感染,反复少量渗液,其中1 例于术后3个月拆除内固定,于4.5个月骨折愈合。1 例发生慢性骨髓炎,经拆除内固定,创口反复清创,于术后1年行踝关节融合术。13 例X线显示踝关节退行性变,8 例有创伤性关节炎表现。

      3 讨 论

      3.1 手术时间的选择

      Pilon骨折大多为高能量损伤所致,使软组织高度充血、水肿、张力急剧增高,且覆盖于踝关节上的皮肤、皮下组织薄而易受损伤。对于严重的Pilon骨折若急诊行手术治疗会进一步加重局部的创伤,使术后肢体肿胀进一步加重,甚至发生切口皮肤裂开、皮肤坏死、感染等并发症。因此对于骨折伴有移位、成角或肢体短缩者可在Bhler或Brabca固定架上行跟骨牵引,利用牵引重量和肢体软组织合页样作用以部分纠正骨折的移位。骨折移位不严重者可用石膏或支具固定,待7~10 d软组织肿胀基本消退、张力性水疱痊愈后再行手术治疗。术前计划是手术治疗的关键,因此对Pilon骨折的X线检查及CT扫描要作全面的评估,以确定骨折移位、关节面破坏程度及骨折片的位置、大小,以及选择哪种固定方式。

      3.2 整复与固定原则

      Pilon骨折是关节内骨折,其疗效的好坏取决于骨折关节面的良好复位,治疗原则是:恢复腓骨长度和解剖位置,胫骨远端关节面骨折解剖复位,干骺端骨缺损松质骨植骨及尽可能的坚强固定,踝关节的早期活动。

    Pilon骨折往往伴有严重的软组织损伤,手术治疗存在较高的伤口并发症,为此许多学者选择应用外固定架或结合有限切开螺钉或克氏针内固定,以减少或避免伤口并发症的发生,尤其对于开放骨折,是一种可供选择的较好治疗方法。本组8 例应用该方法加腓骨重建钢板内固定收到了一定的效果[3],但外固定支架或结合有限内固定很难达到关节面的解剖复位,且不能应用植骨技术充填支撑胫骨长度的恢复、关节面近端的骨缺损,影响骨折的复位质量。切开复位内固定能够做到骨折端的良好复位并植骨,支撑钢板内固定,这是其他治疗方法难以做到的。本组34 例采用此法,但较高的伤口并发症是其缺点之一,本组9 例术后因皮肤张力过大,于术后5~7 d再行二期皮肤缝合,1 例合并切口皮肤坏死,2 例感染。RuediAllgower在1969年报道了应用内固定治疗一组84 例Pilon骨折的初步结果,因为疗效满意,治疗原则明了,成为治疗Pilon骨折的一种标准方法,但仍有12%的伤口并发症和5%的深部感染[4]。

      3.3 术中应注意的问题

      胫骨远端由于局部软组织履盖少,血运欠佳,所以手术切口愈合迟缓,切口皮肤易发生感染、坏死,骨折易发生延迟愈合,甚至不愈合。因此骨折切开复位时应注意保护软组织这一观点已成为共识[5]。故对Pilon骨折软组织肿胀比较明显者,不要急于手术,要耐心等待肿胀消退。术中胫腓侧两切口间距不小于7 cm,骨膜下显露胫骨,为避免皮肤与骨膜的分离,可暂缝合数针,以保护皮肤血供,手术切口张力过大难以关闭时,应着力闭合内侧胫骨切口,外侧腓骨切口可延期闭合。术中首先准确复位和有效固定腓骨,以恢复小腿长度和力线,然后复位胫骨的骨折。胫骨远端关节面粉碎,可用无损伤钳在不损害骨折端完整性和血运的前提下,以距骨关节面作为模板进行复位,用3.5 mm空心钉或克氏针稳定重建关节,力争达到解剖复位,骨缺损的植骨尽可能采用自体骨植骨。关节面粉碎、内固定难以稳定或皮肤条件不允许切开复位时,应用外固定支架固定,首先是腓骨骨折切开复位内固定以恢复外柱的稳定[6],然后利用支架的撑开装置撑开骨断端,利用韧带的合页样作用复位骨折。如不能复位的可在C臂X线机透视下用钢针撬拨或有限切开复位,螺钉或克氏针固定,这样既能满足于骨折复位要求,又能避免大面积软组织的剥离,较少干扰骨折端的血供。术后加强管理和正确指导功能锻炼,防止关节僵直,在稳定的固定下,骨折部位的早期活动有利于关节的磨造、肢体功能的恢复。

    【参考文献】
      [1]雍宜民.实用骨科临床[M].北京.科学技术出版社,1996:207.

      [2]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis:long term follow up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7):964975.

      [3]Sirkin M,Sanders R,Dipasquale T,et al.A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures[J].J Orthop Trauma,1999,13(2):7884.

      [4]Ruedi TP,Allgower M.The operative treatment of intraarticular fractures of the lower end of the tibia[J].Clin Orthop,1979,(138):105110.

      [5]王刚,卜海富,徐斌,等.高能量Pilon骨折三种治疗方法的比较[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(10):679681.

      


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