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    重建交锁髓内钉治疗复杂股骨骨折

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    重建交锁髓内钉治疗复杂股骨骨折

    帖子  Admin 于 周三 四月 04, 2012 1:31 pm


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    咨询QQ:55755004 E-mail: 55755004@qq.com


    【关键词】 骨折

    复杂的股骨骨折包括股骨干骨折合并同侧股骨颈及转子间(下)粉碎骨折,治疗非常困难。应用DHS、角钢板可发生髋内翻、内固定松动、骨折不愈合等并发症。我院自2002年1月至2006年2月采用股骨重建交锁髓内钉治疗25 例股骨复杂骨折,取得良好的疗效。

      1 临床资料

    本组25 例,男14 例,女11 例;年龄22~69 岁,平均为41.5 岁。左侧13 例,右侧12 例,均为高能量损伤,包括车祸伤、高处坠落伤及重物砸伤。2 例合并腹腔脏器损伤,3 例合并骨盆骨折,1 例合并上肢多处骨折。骨折类型:7 例为开放性骨折,18 例为闭合性骨折。EvansⅢ型7 例,Ⅳ型18 例,手术时间伤后1~8 d。内固定材料为股骨重建交锁髓内钉。

      2 治疗方法

      2.1 手术方法

      采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉,患者仰卧或侧卧于骨科牵引床上。C型臂X线机下闭合复位股骨粗隆间骨折,不满意者行小切口辅助复位。沿股骨大粗隆顶点向上延长约7~8 cm切口,切开软组织后到大粗隆顶部内侧半作为进针点,用骨锥钻透骨皮质后插入导针至骨折远端,有限扩髓,插入重建钉主钉,在近端导向器引导下,拧入2枚6.5 mm股骨颈拉力螺钉(保持10°~15°前倾角)。检查下肢力线,骨折分离、旋转情况,远端在瞄准器导引下置入2枚直径4.5 mm锁钉。对开放性骨折或闭合复位不成功者可先行股骨干骨折切开复位,切开时自股骨干近段髓腔逆行扩髓至梨状窝外侧,以导针于髓腔内穿透皮肤,股骨干复位临时固定后,髓腔铰刀经粗隆部顺导针进入髓腔内扩髓至适宜大小插入主钉,分别锁入近侧锁钉及远侧锁钉。

      2.2 术后处理

      伤口置负压引流,48 h内拔除,广谱抗生素使用5~10 d,以防感染(术前及术中均建议使用抗生素)。术后患者一般不需要任何外固定制动。早期CPM机功能练习,6周后不负重下地练习,3个月后逐渐进行负重练习。

      3 治疗结果

    本组20 例获得随访,随访时间4~15个月。Friedman[1]功能评定结果:优15 例,良4 例,可1 例。骨折平均愈合时间:粗隆间骨折为5.1个月,粗隆下骨折为6.3个月。20 例中15 例一期愈合,一期愈合率为75%。1 例系开放性骨折出现延迟愈合,5个月骨折未愈合,经去除远端锁钉动力化并自体骨移植后,2个月骨性愈合,但遗留行走跛行。本组病例无股骨头坏死、感染、内固定松动断裂。

      4 讨 论

      4.1 复杂股骨骨折治疗方式的进展

      对于累及同侧股骨颈及转子间骨折或转子下粉碎骨折的复杂股骨骨折,治疗非常困难。早期用骨牵引法使骨折远近端对位并保持至骨愈合,此法往往导致髋内翻或旋转畸形,且常发生卧床并发症。在没有理想的内固定器械时期,有的学者采用多段骨折分别处理的办法,即先将股骨颈骨折以空心螺钉固定,转子间(下)骨折Richard钉或角钢板固定,再将股骨干骨折以钢板固定。1984年Swiontkowski等[2]报道,在治疗同侧股骨颈和股骨干双骨折时,先将股骨颈骨折用多枚松质骨螺钉进行固定,再用经股骨内髁插入的逆行髓内钉固定股骨干骨折。近年来,根据骨折的具体情况,相继出现了各种手术器械,但这些方法均存在不足:DHS固定,与股骨负重轴偏离,钉板结合部受力大,易导致股骨头切割,或因股骨内侧皮质缺损导致髋内翻。而DCS、角钢板仅适应于粗隆下骨折者,对于较为粉碎,或合并股骨颈骨折者,无法得到满意而有效的固定。同时这些方法共同的缺点是:手术时间长、组织暴露广泛、创伤大、出血多、关节功能恢复较差、易造成髋内翻或旋转畸形及患者卧床时间长等,并可能对股骨头的血运有害。我院近年对以上各种技术均有尝试,远期疗效观察证实了这些不足。

      4.2 股骨重建交锁髓内钉是由普通股骨交锁髓内钉改进而成

      股骨重建交锁髓内钉是20世纪80年代在带锁髓内钉基础上产生的第二代股骨带锁髓内钉,特点在于用2枚拉力螺钉将股骨颈粗隆与股骨干牢固地固定在一起,防止股骨头旋转,同时远端也有2枚锁钉固定。因内固定系统处于股骨中轴线上,故最符合骨折固定生物力学。由于股骨重建钉维持了正常的颈干角(近侧2枚锁钉通过瞄准器经主钉锁孔以135°角进入股骨头颈内),并且通过髓腔中央承担应力,无需重建内侧骨皮质的连续性,承受扭力小,能起到正常股骨的力学作用效果。骨组织和钉体之间的弹性应力分布均匀,抗旋转作用强,对断端稳定性好,有利于骨折愈合,并且防止了髋部畸形的发生。股骨重建钉的出现,使复杂的股骨粗隆下骨折及同侧髋部骨折和股骨干骨折能够通过一套内固定系统达到两处或两处以上骨折的坚强内固定,具有创伤小、失血少、固定牢固、可早期行CPM功能锻炼、关节功能恢复快等特点。临床经验证实,对于同侧股骨干合并股骨颈或股骨粗隆(下)骨折,股骨重建钉应作为治疗器械的首选[3~4]。

      4.3 使用体会

      近年来股骨重建钉广泛应用于临床,取得了良好的疗效[5~7]。我们在实践中的体会是:a)尽可能闭合复位及进钉,有利于骨折愈合。其优点是骨折端软组织剥离少、血供保护好、出血少、感染率低、促进骨愈合,避免切开复位对骨折端已损伤血运的再破坏。对复位困难者,以小切口辅助复位,对大骨块翻转,以钢针撬拨复位固定或钢丝捆扎,并注意对骨膜的有限剥离及保留有软组织相连的碎骨块;b)梨状窝并非最佳穿钉点。与大多数学者的观点有不同,我们的经验是在暴露梨状窝的过程中损伤了韧带和血供,髓内钉进钉困难,甚至造成大粗隆部劈裂或骨碎块远离,近端锁钉并不能按理想的部位和角度进入及固定,实践中,我们在大粗隆顶部内侧半甚至大粗隆顶部中央作为穿钉点,手术过程相当顺利,效果满意;c)不必追求骨折解剖复位。术中强求骨折解剖复位,势必造成软组织广泛剥离,使血供重建困难,加之辅助固定的钢丝等异物增加,反而容易造成骨折不愈合;e)不可过分使用近端钉的“拉力”作用,近端钉实际上主要是起支撑和传导、分解重力的作用,过分将其拧紧,股骨颈及股骨头中的松质骨不足以让其抓牢,反而造成骨质破坏、螺钉松动现象。

    【参考文献】
      [1]Friedman RJ,Wymanet JR.Ipsilateral hip and femoral shaft fractures[J].Clin Orthop,1986,(208):188194.

      [2]Swiontkowski MF,Hansen ST,Kellam J.Ipsilateral fractures of femoral neck andshaft[J].J Bone Joint Surg(Am),1984,66(2):260268.

      [3]罗先正,邱贵兴.髓内钉固定[M].北京:人民卫生出版社,1997:155164.
      
      [4]张保中,刘长贵,罗先正,等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折合并股骨颈及转子间骨折或转子下粉碎骨折[J].中华骨科杂志,2000,20(3):157159.

      [5]陈庆泉,侯春林,刘岩,等.RussellTaylor重建钉固定治疗股骨干多段骨折并同侧股骨颈骨折[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(11):735738.

      [6]姜建元,周建伟.重建交髓内钉治疗股骨多段骨折[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(6):426427.

      [7]齐新德.重建钉固定治疗同侧股骨颈、股骨干骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(4):266267.


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