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    双血管蒂髂骨皮瓣移植修复小腿骨软组织缺损

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    双血管蒂髂骨皮瓣移植修复小腿骨软组织缺损

    帖子  Admin 于 周三 四月 04, 2012 1:33 pm


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    【摘要】 目的 探讨双血管蒂髂骨皮瓣移植修复小腿骨及其周围软组织缺损的方法及临床效果。方法 2001年5月至2006年3月,应用同时携带旋髂深及旋髂浅双血管蒂的髂骨皮瓣移植治疗23 例胫骨骨软组织缺损,切取髂骨块大小4 cm×3.5 cm~9 cm×3.5 cm,皮瓣面积最小5 cm×8 cm,最大12 cm×23 cm。结果 23 例骨皮瓣全部存活,6周可见移植髂骨与受区胫骨断端间有少量骨痂形成,平均骨性愈合时间6个月。全部病例术后随访6个月~3年,行走负重良好,外形满意。结论 此术式是治疗胫骨骨软组织缺损的一种良好方法,双血管蒂为骨皮瓣尤其是皮瓣的存活提供了可靠保障。

    【关键词】 髂骨皮瓣;移植;胫骨;双血管蒂


    Transplantation of the Cutaneous Iliac Flap Pedicled with Double Blood Vessels for the Repair of Defect of the Tibia and Soft Tissue of the Leg

    LI Wei, CHEN Qikang, HUANG Jihui, et al

    (Department of Orthopaedics, the People′s Hospital of Lecong, Foshan 528315, China)

    Abstract: Objective To describe the method and the clinical effect of the transplantation of cutaneous iliac flap pedicled with double blood vessels for the repair of the defect of tibia and soft tissue of the leg. Methods Between May 2001 and March 2006, 23 tibial fractures associated with bone and soft tissue defects of the leg were treated with external fixation device and transplantation of the cutaneous iliac flap pedicled with double blood vessels, including the deep and superficial circumflex iliac vessels. The size of selected ilium is 4 cm×3.5 cm~9 cm×3.5 cm and the area of cutaneous flap is 5 cm×8 cm~12 cm×23 cm. Results All the osteocutaneous flaps survived completely after operation. There was a little osteal scab formation between the bone graft and the defects after 6 weeks. The bone graft healed with the host bone in 6 months averagely. Followingup from 6 month to 3 years. All the patients obtained loaded walking ability and a satisfying physical form. Conclusion The transplantation of cutaneous iliac flap pedicled with double blood vessels is an effective method to repair the defect of tibia and soft tissue of the leg. Two blood vessel pedicels guarantee the survive of the cutaneous bone flaps, especially of the cutaneous flaps.

    Key words: cutaneous iliac flaps; transplantation; tibia; two blood vessel pedicels

    小腿骨软组织缺损常常是由严重的创伤、骨不连截除硬化骨以及胫骨骨病行病灶清除后所引起。随着显微外科技术的发展和普及,各家对骨软组织缺损的修复方法日臻多样。带旋髂深血管蒂的髂骨皮瓣具有血管恒定、易于切取、以及髂骨作为植骨材料促进骨质愈合等诸多优点,该骨皮瓣已被愈来愈多的外科医生用来修复小腿骨软组织缺损[1~2]。但我科在对该术式的临床应用以及文献报告[3]中却经常会发现所携带的皮瓣发生部分坏死。为解决这一难题,根据髂腹股沟部分皮肤的血供特点,我们采用同时携带旋髂深动静脉和旋髂浅动静脉的双血管蒂髂骨皮瓣修复小腿骨软组织缺损23 例,效果满意,现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组23 例,男18 例,女5 例;年龄19~52 岁,平均26 岁。急诊外伤17 例,致伤原因:交通伤14 例,重物砸伤2 例,高处坠落伤1 例,所有病列均为严重开放粉碎性骨折合并骨、软组织缺损,其中10 例合并有其他部位损伤。外伤后骨不连接6 例,其中4 例伴有广泛皮肤瘢痕形成。

    1.2 手术方法

    1.2.1 受区处理 新鲜创口常规清创处理以后用单臂外固定架固定骨骼,测量骨缺损长度及皮肤缺损面积。解剖出胫前或/和胫后血管备用。骨不连病例在切除部分皮肤瘢痕及骨折端周围增生的瘢痕组织后先用单臂外固定架固定胫骨,再截除硬化骨及清除游离的碎骨。同样游离出受区血管,测量皮肤缺损面积及骨缺损长度。

    1.2.2 组织瓣切取 以股动脉搏动点为中心,沿股动脉走向纵行切开皮肤上下各5 cm,分别解剖出旋髂深血管及旋髂浅血管,找到两组血管后设计皮瓣,皮瓣的中心点在髂前上棘,轴心线由腹股沟韧带中点到髂前上棘再沿髂嵴走向后上。沿皮瓣设计缘切开皮肤,在深筋膜下层向轴心线游离掀起皮瓣,在腹股沟段,游离旋髂深血管蒂时逐条结扎进入腹壁的分支。游离旋髂浅动脉时将深、浅支都带上。沿途注意保护髂腹股沟神经及股外侧皮神经等。在确保旋髂深血管蒂进入髂骨后,将四周皮瓣掀起,在髂嵴的内侧保留1.5~2 cm宽的肌袖,髂翼外侧要保留骨膜,以增加局部骨质血运。切取所需长度的骨瓣,宽度为3.5~4 cm。保留髂前上棘。观察骨皮瓣骨面有活跃性渗血后断蒂。供区直接拉拢缝合。

    1.2.3 髂骨皮瓣移植 调整外固定架使胫骨断端稍延长后放入髂骨瓣,检查上下两个接触面均合适后再适当予以加压固定。根据受区胫前、胫后血管条件而将旋髂深及旋髂浅血管蒂放在一侧或两侧。旋髂深及旋髂浅动脉均采用端侧吻合方式与胫前或/和胫后动脉吻合,旋髂深、浅静脉分别与胫前或胫后静脉吻合。观察皮瓣血运良好,皮瓣远侧端止血,检查蒂部无受压、附近放置引流后,将皮瓣与受区皮肤缝合。

    2 结 果

    所植骨皮瓣全部成活,无一例发生血管危象。术后3周带外固定架下地活动,6周见少量骨痂生长,4~6个月去外固定架,改用小夹板外固定,并再扶拐行走至骨折端骨性愈合,平均时间为6个月。术后随访6个月~3年,负重良好,外形满意。

    3 典型病例介绍

    例1,男,21 岁,车祸致伤左小腿半小时入院。因左胫骨大段开放粉碎性骨折伴部分骨缺损且伤口污染严重而暂时予以骨折复位钢丝内固定+单臂外固定架固定。术后9个月骨折线仍清晰可见,骨折端分离,无骨痂生长(见图1)。判断会出现骨不连接而行瘢痕切除,截骨加双血管蒂髂骨皮瓣游离移植。术前行供区血管CT重建。髂骨瓣大小3.5 cm×7 cm,皮瓣大小5 cm×8 cm(见图2)。术后6个月X线见大量骨痂生长(见图3),并可弃拐行走。

    例2,男,19 岁,车祸致伤左小腿20 min入院。查体见左小腿广泛皮肤缺损,面积约20 cm×26 cm,胫骨粉碎性骨折伴部分骨缺损。急诊予以骨折复位单臂外固定架固定,创面湿敷。2周后见周围肉芽生长良好,中央骨外露,部分碎骨色泽黑黄(见图4)。行双血管蒂髂骨皮瓣移植,皮瓣面积12 cm×23 cm(见图5),骨瓣大小3.5 cm×6 cm。周围创面行游离植皮。术后10 d拆线,皮瓣成活良好,外形满意(见图6)。

    4 讨 论

    以前行髂骨皮瓣移植修复四肢骨软组织缺损多单纯以旋髂深血管为蒂,而旋髂深动脉在髂嵴内段发出2~8条小分支支配髂骨,在髂嵴上段发出2~9支细支,主要营养髂嵴的骨质[4],对皮肤的血供是通过骨膜支来实现的[5],可见其没有较为明显的皮支,故单纯以旋髂深血管为蒂的髂骨皮瓣存在着皮瓣血供不足而导致皮瓣不同程度坏死的弱点。而旋髂浅动脉主要是皮动脉[4]。现将旋髂深、旋髂浅血管同时作为髂骨皮瓣的双蒂,在对骨皮瓣的血供上起到了互补的作用,为骨皮瓣的血液循环提供了可靠保障。

    为避免进一步破坏伤口以远肢体的血运,动脉血管吻合方式采取旋髂深及旋髂浅动脉分别与胫前或/和胫后动脉进行端侧吻合。胫前、胫后动脉均较粗大,平均外径3 mm,旋髂深动脉起始外径平均2 mm,旋髂浅动脉起始外径平均1.3 mm,进行端侧吻合比较容易。因此,即使胫前、胫后动脉均连续,也不愿意牺牲其中一条动脉去作端端吻合。有报告[3]将旋髂浅动脉串联至旋髂深动脉的一条分支上,仍为一蒂,亦能达到增加皮瓣血供的目的。但一般旋髂浅动脉起始部位较低,与旋髂深动脉之间存在一定距离,如果皮瓣较大,势必要设计到腹股沟部,又会限制血管蒂长度。再加上旋髂深动脉在腹股沟段的分支较细小,故可能该术式在进行旋髂浅动脉与旋髂深动脉分支的吻合时尚存在一定困难。

    以旋髂深及旋髂浅双血管为蒂的髂骨皮瓣能很好地克服单纯以旋髂深血管为蒂所带来的皮瓣血供不足的弱点。具有充分血运的髂骨皮瓣对促进局部软组织的修复及骨质愈合都具有无可替代的优势。该术式同时能够解决骨皮缺损的问题,是用来修复四肢骨皮缺损的一种良好方法,具有较高的临床应用价值。



    【参考文献】
    [1]李东柱,范启申,周祥吉,等.髂骨皮瓣治疗胫腓骨开放性骨折并皮肤软组织缺损[J].中华创伤杂志,2006,22(4):303304.

    [2]姚忠军,胡军,严永祥,等.髂骨皮瓣移植加外固定器固定修复胫骨缺损伴小腿软组织缺损[J].中华骨科杂志,2002,22(Cool:492495.

    [3]刘勇,裴国献,张成进,等.超大髂骨皮瓣术式的改良及临床应用[J].中华显微外科杂志,2006,29(1):5556.

    [4]钟世镇,徐达传.显微外科解剖学基础[M].北京:科学出版社,1995:308310.



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