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    空心钉加血管蒂骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折

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    空心钉加血管蒂骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折

    帖子  Admin 于 周三 四月 04, 2012 1:33 pm


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    【摘要】 目的 探讨空心钉加带双血管蒂大转子骨瓣移植治疗股骨颈骨折的临床效果。方法 自2002年7月至2005年7月,采用空心钉加带双血管蒂大转子骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折35 例,术后6~8个月开始部分负重,术后11个月开始完全负重。结果 35 例随访15~52个月,平均25个月。33 例骨折愈合,愈合时间7~11个月,平均8.2个月。Harris髋关节功能评分平均为92.6分。随访期间2 例发生股骨头坏死,其中1 例改行人工全髋关节置换,另1 例行康复治疗。结论 该手术方法疗效满意,是青壮年股骨颈骨折的一种有效治疗方法。

    【关键词】 股骨颈骨折;空心钉;大转子;骨瓣;外科手术

    Treatment of Femoral Neck Fractures in Young and Middleaged Patients by Using Hollow Screw Fixation and Greater Trochanteric Bone Flap Pedicled with Double Blood Vessels

    CHEN Younian, LIU Li

    (Department of Orthopedics, Huangshi Central Hospital, Huangshi 435000, China)

    Abstract: Objective To evaluated the clinical results of treatment of femoral neck fractures in young and middleaged patients by using hollow screw fixation and greater trochanteric bone flap pedicled with double blood vessels. Methods Thirtyfive femoral neck fractures were treated by using hollow screw fixation and greater trochanteric bone flap pedicled with double blood vessels from July 2002 to July 2005. Partial weight beating started on 6 to 8 months postoperatively and full weight beating on 11 months postoperatively. Results The mean duration of follow up was twentyfive months (range from 15 to 52 months) in all cases. Fracture healed successfully in 33 cases. The average time of fracture healing was 8.2 months (range from 7 to 11 months). Harris hip joint function score was average 92.6. Two femoral head necroses were noted during the followup period. One of them was treated with total hip replacement postoperatively, another underwent the rehabilitative training. Conclusion This method has satisfactory results, and it′s an effective method for the treatment of femoral neck fractures in young and middleaged patients.

    Key words: femoral neck fracture; hollow screw; greater trochanter; bone flap; surgical operation

    股骨颈骨折的治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死等并发症,是创伤骨科领域中研究的焦点之一。自2002年7月至2005年7月,我院采用空心加压螺纹钉内固定加带双血管蒂大转子骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折35 例,取得满意疗效,现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组35 例,男20 例,女15 例;年龄20~54 岁,平均36 岁;左侧骨折21 例,右侧骨折14 例。骨折分型:GardenⅠ型5 例,Ⅱ型9 例,Ⅲ型15 例,Ⅳ型6 例。新鲜骨折33 例,陈旧骨折2 例。受伤至手术时间最短3 d,最长90 d。受伤原因:车祸伤19 例,高处坠落伤12 例,重物压伤4 例。

    1.2 手术方法

    1.2.1 体位、切口 硬膜外麻醉,患者仰卧位。患髋用薄枕垫高。切口选择在髂前上棘和髌骨外缘连线上,起自髂前上棘外下方3 cm处,向大转子外侧延伸,然后再转回髌骨外缘方向,形成一近双“S”形切口。长度一般为12~15 cm。

    1.2.2 手术方法 切开皮肤、皮下组织及筋膜,在髂前上棘下方2.5 cm处找到股外侧皮神经,分别向远、近端游离并牵向内侧保护。在股直肌深面筋膜下分离显露股外侧动脉主干,分别向外上及外下分离出升支及横支血管蒂。结扎升支髂嵴支和阔筋膜张肌支,带0.5 cm肌袖继续分离臀中肌支至大转子的上外侧止点。在同一切口内升支血管下方分离横支血管,于股外侧肌起点下1~2 cm处切开部分肌肉,游离血管至大转子前外侧。在大转子前外侧切取带横支大转子支及臀中肌支的大转子骨瓣3.0 cm×1.5 cm×1.5 cm,盐水纱布包裹待用。

    将股直肌拉向内侧(必要时部分切断其起始部),臀中肌拉向外侧,显露髋关节前外侧,“T”形切开关节囊。直视下骨折复位,进一步用C臂X线机透视证实骨折解剖复位,并在C臂X线机透视指导下呈“品”字形拧入3枚空心螺钉固定骨折,但在进钉时尽量避开取骨瓣处,如无法回避,则在拧入螺钉时加用垫片。活动髋关节,确定内固定牢固后,在股骨颈部前外侧凿一跨越骨折线的骨槽3.0 cm×1.5 cm×1.5 cm,然后将切取的双血管蒂大转子骨瓣转移并嵌入骨槽,可吸收螺钉固定骨瓣。放置引流管,逐层缝合关闭切口,无菌敷料加压包扎。

    1.2.3 术后处理 患者术后1周开始半卧位活动。术后6~8个月开始部分负重,术后11个月开始完全负重。

    2 结 果

    本组随访15~52个月,平均25个月。摄X线片观察股骨颈骨折愈合、股骨头缺血坏死情况,且对股骨头缺血坏死病例进一步行CT检查。全部病例除1 例术后出现切口脂肪液化,经保守治疗痊愈外,无围手术期并发症。根据Harris髋关节评分标准[1]进行临床评价。Harris髋关节功能评分为86~100分,平均92.6分;33 例骨折愈合,愈合时间7~11个月,平均8.2个月。2 例出现股骨头缺血坏死,其中1 例为33 岁,男性,GardenⅢ型,最近随访时股骨头缺血坏死按Ficat分期[2]为Ⅱ期,除功能康复治疗外,无其他进一步治疗要求;另1 例为54 岁,女性,GardenⅣ型,术后4年股骨头缺血坏死,Ficat分期Ⅳ期,因疼痛不能缓解改行人工全髋关节置换。

    3 讨 论

    股骨颈是好发骨折部位之一,治疗选择颇多,其中,患者年龄是确定手术方法的重要因素。老年人因骨质疏松、成骨能力差且多存在血管内膜病变,人工关节置换是首选的治疗方法,不在本文讨论范围。青壮年人使用人工关节置换面临人工关节寿命等诸多因素的制约,远期效果并不理想,因此,人们将能够延缓人工关节置换时间甚至避免人工关节置换作为研究重点,对青壮年股骨颈骨折的治疗,以提高骨折愈合率、降低股骨头缺血坏死率为重要的治疗原则。随着内固定物和手术方法的改进,加上显微骨移植的手术应用,在很大程度上提高了股骨颈骨折的治疗疗效[3~7]。

    空心加压螺纹钉是近年来应用于临床的一种内固定针。3枚空心钉分别经压力骨小梁、张力骨小梁及颈干角拧入,布局合理,在股骨颈内呈三维立体固定,符合生物力学原理,几乎能抵抗髋关节生理活动时产生的弯压力、剪切力及扭转力[5]。在骨折解剖复位的基础上拧入空心钉,空心钉各螺纹之间自动加压以及螺杆部分可滑动,具有动力性和静力性加压作用,最大限度减少了应力遮挡;空心钉部分通过骨折线,使骨折断端更加紧密接触,从而刺激断端成骨,有利于骨折愈合[5];利于恢复骨折时扭曲受压及痉挛的血管,并使骨折远端的血管有条件广泛地长入近端,进而恢复股骨头的血供,避免出现坏死;其空心结构除了比实心结构承受更强的弯曲和旋转力外,还具有股骨头髓芯减压的作用,中断濒临或已出现缺血坏死的股骨头骨内高压和缺血的恶性循环,利于股骨头血运重建,减少股骨头坏死率,治疗股骨颈骨折、预防和治疗股骨头缺血坏死有“一物三用”的作用。此外,钛合金材料在CT下无伪影,可以通过CT检查早期发现股骨头缺血坏死,便于早期诊断、早期治疗。由于拧入螺钉几乎不破坏骨骼结构,即使治疗失败也不会对人工关节置换产生不良影响。

    带血管蒂的骨瓣移植有供骨作用与供血作用,对骨折的愈合具有恒定的作用[4,6,7]。旋股外侧血管横支及升支臀中肌支双蒂血管大转子骨瓣横跨股骨颈骨折断端,扩大骨折断端接触面,沟通骨折断端两侧的成骨活动,并且移植有血运的“活骨”,能够直接参与骨折愈合过程,不需漫长的爬行替代过程,缩短骨愈合时间;充足的血供给骨折断端带来了额外的血源,促进骨愈合,还有利于股骨头血运的改善。赵德伟[8]应用该骨瓣转移治疗股骨头缺血坏死,通过DSA造影发现,作为血管蒂的旋股外侧动脉升支臀中肌支和横支动脉显影清晰,饱满无中断,其伴随静脉无造影剂淤滞现象,以骨瓣为基底有放散样血管向骨坏死区延伸,股骨头单位面积内血管数量增加,静脉回流显影提高,提示股骨头血运得到恢复,微循环开始重新建立。从另一个侧面证明血供丰富且有独立动静脉系统的双血管蒂大转子骨瓣,为股骨颈骨折区域带来了充足的血供,促进骨折愈合,还进一步向骨折近端延伸,与股骨头血管交融,改善股骨头血运,降低缺血坏死的发生。用带双血管蒂大转子骨瓣移植治疗股骨颈骨折还具有下列特点:a)带双重血供的大转子骨瓣,血运更加丰富,移植后可有效改善受区的血液供应,缩短血供重建过程。另当解剖变异或手术误伤一支血管蒂不能供血或供血不足时,对骨瓣的影响也较少,相比于单蒂血管蒂骨瓣移植,手术安全性更高。b)可以切取旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣联合横支骨膜瓣移植治疗股骨颈骨折,改善骨质内外血运,同时移植了有成骨作用的骨膜,促进骨折愈合[9]。c)旋股外侧血管横支及升支臀中肌支双血管蒂的大转子骨瓣,两条供血动脉主干相同或毗邻,血管蒂位置相对表浅,容易显露分离,骨瓣切取简便,向股骨颈部转移时无肌肉阻挡,所有操作都可以在同一个切口内完成,手术创伤小。d)与空心钉一样,即使治疗失败也不妨碍人工关节置换。

    综上所述,空心钉加带双血管蒂大转子骨瓣移植治疗股骨颈骨折,疗效肯定,骨折复位固定,骨瓣的切取与移植都可以在同一个切口内完成,无需吻合血管,操作简便。更重要的是,经前外侧切开,不破坏髋关节囊其他方位血供,利于骨折的修复,即使治疗失败,并不影响后期进行人工关节置换。本组35 例,除2 例损伤重(GarednⅢ型、Ⅳ型)出现股骨头缺血坏死外,骨折愈合好,髋关节功能恢复满意。在2 例股骨头缺血坏死的病例中,1 例后期行人工关节置换,也延缓了关节置换的时间。由此可见,该术式是治疗青壮年股骨颈骨折的一种简便有效的方法。

    【参考文献】
    [1]刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002:216217.

    [2]刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002:151.

    [3]胡国庆.不同治疗方法对股骨颈骨折的疗效及股骨头坏死原因分析[J].创伤外科杂志,2001,3(S1):7071.

    [4]张建国,肖湘,张铁良.带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治疗青壮年陈旧性股骨颈骨折[J].中华骨科杂志,2006,26(7):468471.

    [5]程安源,安小刚,宋玉芹,等.空心加压螺钉内固定治疗新鲜股骨颈骨折[J].实用骨科杂志,2006,12(4):340341.

    [6]Mathews V,Cabanela ME.Femoral neck nonunion treatment[J].Clin Orthop,2004,(419):5764.

    [7]LeCroy CM,Rizzo M,Gunneson EE,et al.Free vascularized fibular bone grafting in the management of femoral neck nonunion in patients younger than fifty years[J].J Orthop Trauma,2002,16(7):464472.

    [8]赵德伟,王卫明,王本杰,等.带双血管蒂大转子骨瓣转移治疗股骨头缺血性坏死[J].中华显微外科杂志,2006,29(3):167169.



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