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    复杂髋臼骨折的手术治疗及疗效分析

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    复杂髋臼骨折的手术治疗及疗效分析

    帖子  Admin 于 周三 四月 04, 2012 1:33 pm


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    【摘要】 目的 总结复杂型髋臼骨折的治疗方法,探讨影响疗效的因素及提高疗效的方法。方法 对16 例16侧复杂型髋臼骨折,经髋臼正位片、髋臼闭孔斜位片、髂骨斜位片及CT三维重建明确分型后,分别采用KocherLangenbeck入路10 例,髂腹股沟入路2 例,王钢改良的髂股入路3 例,前后联合入路1 例,分别进行复位,应用重建钢板进行固定。对术后骨折复位质量和X线表现按Matta标准评估,髋关节功能按D′Aubigne和Postel 6分法标准评估。结果 随访3~36个月,优良率87.5%。术后发生创伤性关节炎2 例,异位骨化2 例,所有患者均骨愈合。结论 术前正确的骨折分型、手术入路的合理选择、术中良好的复位、简单有效的固定、预防并发症的发生以及手术时机的合理选择是提高髋臼骨折疗效的基础。

    【关键词】 髋臼;复杂骨折;骨折固定术;治疗结果

    The Surgical Therapy of Displaced Complex Acetabular Fractures and Analysis of the Factors of Influnenced Results

    TENG Fanwen1, WANG Shuhe1, FENG Yunlei2, et al

    (1. Dongguan Changping People′s Hospital, Dongguan 523560, China; 2. Yangjiang Traditional Medical Hospital, Yangjiang 529500, China)

    Abstract: Objective To summarize the surgical therapy of displaced complex acetabular fractures, discuss the factors influenced results and the methods to improve effect. Methods After classification according to the three standard plain examinations and SSD in acetabular fractures, 16 cases of complex type of acetabular fracture with dislocation were treated with open reduction and internal fixation with reconstruction plates, KocherLangenbeck approach was adopted in 10 cases, ilioinguinal approach in 2 cases, Wanggang′s reformative iliofemoral approach in 3 cases, and anterior combined posterior approach in 1 case. We assessed the reduction quality with Matta radiographic grade and the function of hip joint with D′Aubigne and postel clinical grading system. Results All cases were followed up for 3~36 months, 12 cases had anatomic reduction, 2 cases satisfactory reduction, 1 case unsatisfactory reduction; And we only rebuilded the posterior wall for one case of old fracture in posterior column and posterior wall. The function of hip joint, 12 cases were excellent,2 good, 2 fair,and the rate of excellence and good was 87.5%. Traumatic arthritis was found in 2 cases, heterotopic ossification in 2 cases and all cases bone union. Conclusion According to our experience, accurate analysis of fractures preoperatively, reasonable surgical approaches, high reduction quality, effective fixation, precaution of complications and to hold right operation time are essential to good treatment of acetabular fractures.

    Key words: acetabulum; complex fractures; fracture fixation; treatment outcome

    复杂型髋臼骨折(complex acetabular fractures,CAF)是严重而复杂的关节内骨折,由于髋臼解剖部位深,解剖结构复杂,手术复位困难,并发症发生率高,加之髋臼复杂骨折多为高能量损伤,大多合并多脏器损伤及多发骨折,因此移位复杂型髋臼骨折的治疗具有挑战性。我们自2003年3月开展此类手术16 例,获得了满意疗效,本文着重对影响手术疗效的因素进行分析。

    1 材料与方法

    1.1 病例资料 本组共16 例,男12 例,女4 例;年龄19~62 岁。交通伤12 例,坠落伤4 例。合并伤:创伤性休克3 例,胫腓骨粉碎性骨折2 例,股骨颈骨折1 例,跟骨粉碎性骨折1 例,科雷氏骨折1 例,骨盆骨折3 例,多发肋骨骨折、肺挫伤、血气胸1 例,创伤性膈疝1 例,肝破裂1 例,尿道断裂1 例,坐骨神经损伤1 例。新鲜骨折14 例,陈旧性骨折2 例(其中1 例因合并胫腓骨及髌骨骨折而漏诊3个月;1 例因在其他科室处理腹部合并伤,延误至4周)。常规拍骨盆平片、髋臼闭孔斜位及髂骨斜位片,CT三维重建。按LetournelJudet分型,后柱伴后壁骨折6 例,横形并后壁骨折3 例,T型骨折2 例,前柱并后半横形骨折1 例,双柱骨折4 例;合并股骨头脱位13 例。

    1.2 手术治疗 适应证[1]:a)骨折移位大于3 mm;b)合并股骨头脱位或半脱位;c)合并关节内游离骨块;d)CT示后壁骨折缺损大于40%;e)移位骨折累及臼顶(Matta顶弧角标准,内顶弧角小于30°,前顶弧角小于40°,后顶弧角小于50°)。13 例入院后即在椎管内麻醉下给予髋脱位手法复位,股骨髁上骨牵引,牵引为大重量(1/6体重)。8 例髋脱位复位后即稳定,5 例髋脱位复位后不稳定,松手后股骨头即弹出。合并其他脏器损伤需急诊手术者,则在手术同时给予髋脱位复位及骨牵引,待其他合并伤稳定后转入骨科手术。合并四肢骨折者,如需手术,则同期进行。牵引2~5 d后拍骨盆平片、髋臼闭孔斜位片、髂骨斜位片及CT三维重建,进一步明确骨折分型,了解骨折移位情况,以便指导手术入路及固定方式选择。

    手术采用KocherLangenbeck入路10 例(后柱伴后壁骨折6 例,横形并后壁骨折2 例,双柱骨折1 例,T形骨折1 例),髂腹股沟入路2 例(前柱并后半横形骨折1 例,双柱骨折1 例),王钢改良髂股入路[2]3 例(双柱骨折1 例,横形并后壁骨折1 例,T形骨折1 例),前后联合入路1 例(陈旧性双柱骨折1 例)。首先显露移位较大的骨折,采用骨钩反复提拉、撬拨及复位钳复位,必要时在坐骨结节拧入Schanz钉纠正旋转移位。对比骨盆标本,并通过坐骨大切迹触摸对侧,间接判断另一柱复位情况或掀起骨折的臼壁直接观察臼的复位,复位满意后重建钢板固定(或克氏针临时固定,透视证实复位满意后再固定),必要时可从同一切口用螺钉固定另一柱。如果一个切口不能满意复位复杂骨折,则另加切口。对合并四肢骨折者同期手术复位固定。本组同时施胫骨骨折切开复位钢板固定2 例,髌骨骨折张力带钢丝固定1 例,股骨颈骨折空心钉固定1 例,跟骨骨折撬拨复位斯氏针固定1 例。1 例后柱并后壁骨折,股骨头脱位3个月,术中采用KocherLangenbeck入路将股骨头复位,髂骨取骨重建后柱壁。

    1.3 术后处理 常规负压引流24~48 h,1 例陈旧性后柱并后壁骨折者后柱壁重建,术后骨牵引6周。术后2~5 d疼痛消失即开始髋关节主被动功能锻炼。本组应用CPM 10 例。2~4周扶双拐不负重活动,8周弃拐活动。KocherLangenbeck入路,改良髂股入路及陈旧骨折者,术后应用吲哚美辛,预防异位骨化发生。采用髂腹股沟入路、改良髂股入路者,硬膜外导管拔除8 h后应用低分子肝素并对患肢进行向心性按摩,以防患肢深静脉血栓形成。

    2 结 果

    手术后根据X线片和部分CT片骨折移位程度,按Matta[3]标准将骨折分为解剖复位12 例(移位小于1 mm),满意复位2 例(移位小于3 mm),不满意复位1 例(移位大于3 mm),臼后壁后柱重建1 例。按关节功能D′Aubigne和Postel 6分法评分标准评分[4],优12 例,良2 例,可2 例,优良率87.5%。1 例合并坐骨神经损伤者,术后6个月恢复。

    并发症:a)创伤性关节炎2 例;b)异位骨化2 例,Brooker分级Ⅰ度。

    3 讨 论

    复杂型髋臼骨折由于是高能量损伤,骨折复杂,合并伤多,且髋臼解剖部位深,解剖结构复杂,使髋臼骨折的治疗很为棘手。它是对手术医师的解剖知识、骨折复位技术和三维立体感的考验。虽然随着影像学、手术技术及手术器械研究的不断深入,使得髋臼骨折的手术效果不断提高,但疗效仍有较大差异。骨折的严重程度及合并伤情况是影响疗效的重要而不可改变因素。此外,术者的经验也将直接影响疗效,现就影响手术疗效的医源性因素进行讨论。

    3.1 髋臼骨折的分型 髋臼骨折的分型能指导选择手术入路和手术方式。目前应用最多的是Letournel和Judet分类,该分类是基于髋臼正位、闭孔斜位和髂骨斜位片。然而伤后疼痛及合并伤,很难反复摆动体位,给骨折分型带来很大困难,甚至错误。CT三维重建可以多角度观察髋臼骨折情况,尤其是可以头臼分离,直接观察髋臼全貌,有助于骨折的正确分型,明确骨折的移位情况,指导手术入路和手术方式。此外,CT三维重建还可以发现X线片难以分辨的骨折线和碎骨片,发现边缘压缩骨折和关节内游离体。CT三维重建在髋臼骨折诊断治疗中发挥着无可替代的作用,对此已有许多报道[1,5,6]。

    然而,由于术前手法复位和骨牵引治疗,髋臼骨折可能大部分复位,甚至满意复位,使原本复杂型骨折变成简单型骨折(即某一柱或壁骨折完全复位或满意复位)。因此我们建议骨牵引治疗后,术前一日应再次CT三维重建及拍骨盆Judet位片,以便达到真正指导治疗的目的。这点对髋臼的治疗很有意义。

    3.2 手术时机 髋臼血供丰富,骨折愈合快,骨折超过3周手术复位难度将明显增加,手术并发症也将明显增大。我们建议如患者条件允许,应尽快安排手术。然而临床往往由于髋臼骨折的合并伤需急诊手术而延误髋臼骨折的治疗,因此在临床中应加强各科室间的协调与合作,在处理合并伤的同时,行适当的手术复位及股骨髁上骨牵引,待合并伤基本稳定后即行髋臼手术。这样即使是失去最佳手术时机,手术也相对容易。

    3.3 手术入路的选择 手术入路也是影响疗效的重要因素。关于复杂髋臼骨折入路的选择已有较多介绍[7,8]。我们体会入路的选择应根据骨牵引后、手术前一日的CT三维重建片或骨盆片决定,选择骨折移位多的一侧入路。如果前后部(柱、壁)均移位较多,则选并发症发生率低的一侧入路(髂腹沟入路或KocherLangenbeck入路),待骨折复位后通过坐骨大切迹触摸另一侧,或掀起臼壁骨折,直接观察骨折复位情况。骨折复位固定(或临时固定)后,行C臂X线机透视了解复位固定情况,一般情况对侧多已满意复位,如果对侧复位不满意,则另加切口。对于需要前后同时暴露的复杂骨折,我们选择王钢改良的髂股入路,它具有从一个切口同时显露前后柱、直视下复位固定、不打开关节囊、避开髂腹沟入路的危险区而且异位骨化发生率低的优点[2]。本组3 例患者应用该切口。

    3.4 复位和固定 骨折复位应遵循以下原则:先复位固定耻骨联合和骶髂关节,再复位前柱、后柱、后壁;先复位骨折移位大的柱,争取同一切口复位另一柱。虽然双柱固定要比单柱固定坚强,但不能为了增加固定的强度而刻意扩大显露、增加切口和创伤。我们的体会是尽量在同切口内行该柱重建钢板固定,并对另一柱行拉力螺钉固定。复位和固定总的原则是能简单不复杂,能单一切口不联合切口;能单一切口通过拉力螺钉固定另一柱,就不选择双切口双钢板固定;尽量不打开关节囊,脱出股骨头。

    3.5 并发症 髋臼骨折术后并发症的发生也是影响疗效的主要因素之一,应积极预防治疗。其中危害较大的是感染、下肢血栓性静脉炎、异位骨化、骨关节炎和坐骨神经损伤等。术者对此应充分重视。

    总之,复杂髋臼骨折的治疗极具挑战性,是对手术医师综合素质的考验,而不仅仅是手术技能的考验,应谨慎而积极的开展。

    【参考文献】
    [1]王钢,李绍林,裴国献.CT三维重建在髋臼骨折诊断治疗中的作用[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(10):10921095.

    [2]王钢,陈滨,王华民,等.改良髂股入路前后显露治疗复杂髋臼骨折[J].中华创伤骨科杂志,2002,4(4):181184.

    [3]Matta JM,Merritt PO.Displaced acetabular fractures[J].Clin Orthop,1998,(230):8397.

    [4]Kerboull M,Gardes JC,Postel M,et al.Evaluation of total arthroplasty of the hip[J].Presse Med,1970,78(55):24572461.

    [5]万岷,张春才,许硕贵,等.三维影像学检查在髋臼骨折诊断和治疗中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(6):741743.

    [6]王林森,宋其韬,耿欣,等.螺旋CT扫描三维、多平面重建在髋臼骨折中的应用[J].中华骨科杂志,2002,22(10):608612.



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