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    AF椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折

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    AF椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折

    帖子  Admin 于 周三 四月 04, 2012 1:42 pm


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    【关键词】 骨折


    脊柱胸腰段是胸椎后凸与腰椎前凸的转折处,具有较大的活动度,易受传导暴力造成爆裂骨折,常合并椎管内占位,临床出现脊髓神经症状。手术治疗的目的是既要恢复脊柱的解剖结构,有效解除脊髓神经的压迫,又要恢复脊柱的稳定性,坚强内固定,植骨融合。自2002年7月至2006年8月我科采用后路AF内固定治疗胸腰椎骨折46 例,疗效满意,报道如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组46 例,男37 例,女9 例;年龄17~62 岁,平均38 岁。受伤原因:高处坠落伤29 例,交通伤11 例,重物砸伤6 例。骨折类型:屈曲压缩型10 例,爆裂型31 例,骨折脱位5 例。骨折节段:T11 2 例,T12 12 例,L1 17 例,L2 9 例,L3 3 例,T12和L1 2 例,L1和L2 1 例。合并伤:下肢骨折5 例,上肢骨折3 例,骨盆骨折4 例,颅脑损伤3 例,胸部损伤4 例。脊髓神经损伤按Frankel分级,A级5 例,B级6 例,C级11 例,D级18 例,E级6 例。

    1.2 影像学检查 术前摄脊柱正侧位X线片,测量椎体前后缘压缩程度及后凸角(cobb′s角),CT检查了解椎管容积变化及骨折块移位分离情况,MRI检查了解脊髓神经受压损伤情况。据此综合分析,决定手术减压方法,判断预后。

    1.3 手术方式 全麻,俯卧位,以伤椎为中心取后正中切口,暴露伤椎及上下各1个椎骨,weinstein法椎弓根定位,上下邻椎各置入两枚椎弓根螺钉,根据术前脊髓神经损伤情况及影像学测量的椎管内骨折块后移占位情况,决定减压和复位方式。无脊髓神经症状,椎管内骨块占位不大于30%者,直接上AF撑开复位固定;有脊髓神经症状,椎管内骨块占位大于30%,或椎管内占位小于30%而占位骨块为2~3块以上碎骨块者,先行半椎板切除,侧前方减压,直视下撑开复位。探查椎管前方骨折块如未完全复位,“L”形推压器向前打压骨折块使之复位,或全椎板切除摘除不能复位的碎骨块。行椎板切除减压者,取髂骨或收集减压骨块于小关节、横突间或对侧椎板间植骨,冲洗创口,硬膜外注生物蛋白胶,放置负压引流管,逐层关闭创口。术后给予激素、脱水剂3~5 d,抗生素治疗7~10 d,34~48 d拔除引流管。

    2 结 果

    46 例获得6~39个月随访,43 例复位愈合良好,后凸角由术前平均26°(12°~38°)矫正到术后平均3°(0°~8°);椎体前缘高度由术前平均压缩35%(15%~65%)恢复到术后平均96%(92%~100%);椎体后缘高度由术前平均压缩22%(8%~30%)恢复到术后平均98%(96%~100%);3 例后凸角丢失严重(16°~20°),椎体前缘高度丢失20%~25%;4 例出现断钉。脊髓神经功能按Frankel分级均有1~3级恢复,详见表1。

    3 讨 论

    3.1 复位固定 胸腰椎骨折常使脊柱失稳、后凸成角畸形,且由于骨折块移位造成不同程度的椎管狭窄,重建脊椎稳定 表1 手术前后脊髓神经功能Frankel分级 性、最大限度地恢复椎管内容积、为脊髓神经功能恢复创造条件,是外科手术的目的。AF椎弓根螺钉贯通了脊柱的三柱,并通过螺钉与角度螺栓产生沿脊柱生理弯曲的扇面运动,自动完成对后凸畸形的矫正,恢复椎体前缘高度,并且螺钉与连接棒之间的纵向撑开力,可达到生理前凸和伤椎前中柱高度的同步恢复;同时沿着脊柱生理弯曲均匀的轴向撑开,使前后纵韧带及纤维环等组织充分伸展,牵动移位的骨块复位,达到椎管有效减压[1]。AF内固定系统不仅提供了三维空间的矫正和坚强内固定,而且是短节段固定,最大程度地保留了脊柱的活动节段,符合脊柱骨折三维空间内解剖复位的生物力学原则,其结构简单、调节方便、使手术操作简化,是目前较为理想的后路内固定系统。

    3.2 减压 胸腰椎骨折后路AF复位内固定,通过前、后纵韧带紧张,其轴向力可使后凸畸形矫正,椎管前方的骨块、突出的椎间盘呈不同程度复位,解除或减轻脊髓受压。Hashimoto等[2]报道,椎管内骨块占位小于30%,无需直接减压,通过轴向的韧带牵张可达到间接减压;椎管内骨块占位大于30%,则需直接椎板切除减压。本组资料发现,椎管内骨块占位小于30%,若为2~3块爆裂碎骨块者,往往间接复位减压不彻底,需要直接椎板切除、侧前方切除或推压复位不全的骨块。后路半椎板切除、侧前方减压存在椎管对侧前方和对侧椎弓根处的盲区,要达到有效的椎管前方减压,必要时需切除减压侧的椎弓根,增加操作空间,或全椎板切除行双侧探查减压,用“L”形推压器推挤或直接切除骨块。减压后探查椎管前方相邻上下椎间盘区域应无致压、无台阶。

    胸腰椎爆裂骨折椎管内占位骨块的减压处理,究竟采用前路或后路途径,仍有争议。charles等[3]根据椎体高度、椎管容积、后凸畸形综合评价,认为椎管占位大于40%,椎体高度丢失大于40%,后凸畸形大于15°者,应采用前路手术;对无神经损伤和轻度压缩畸形的患者,则采用后路手术。本组病例全部采用后路手术,通过AF系统的间接复位减压加直接椎板切除侧前方减压。笔者认为,后路能达到椎管前方的减压,手术创伤较前路小,临床疗效满意。近年来临床大量病例报告,椎管内占位大于50%的病例,后路减压也取得了满意疗效。

    3.3 植骨融合 胸腰椎骨折椎弓根系统短节段内固定最常见的并发症为早期内植物失效和断裂、远期纠正度的丢失、脊柱后凸畸形等。为提高手术效果、减少并发症,许多学者提出复位内固定后采用椎板间、关节突与横突间等后路植骨融合[4]。本组资料中3 例全椎板减压未做植骨融合,均出现断钉,且远期矫正丢失明显,椎体前方高度丢失20%~25%,出现后凸畸形。脊柱内固定最终目的是固定节段的融合以达到脊柱稳定,而植骨融合对短节段椎弓根螺钉内固定效果的好坏及维持起着重要作用。近年来,生物力学研究表明,椎弓根螺钉系统的稳定性与脊柱前、中柱的完整性和力学稳定有着很大关系。前中柱缺损,则载荷大部分加于后方器械上,早期易导致失效,后期易导致矫正度的丢失。因此主张早期经伤椎椎弓根椎体内植骨,重建脊柱前、中柱,避免伤椎复位后椎体空虚、愈合不良、内固定失效、前方高度丢失,后期出现后凸畸形[5]。

    3.4 术后康复 脊柱骨折合并脊髓损伤的术后康复是一个复杂的过程,除脊髓功能的康复训练外,为了防止不适当过早活动导致内固定的失效,早期应强调卧床1~3个月或佩戴支具下地活动,同时注意指导患者进行腰背肌训练及双下肢主、被动功能训练,避免长期卧床导致骨质疏松,影响植骨融合。



    【参考文献】
    [1]邹德威,海涌,马华松.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用[J].中华外科杂志,1995,33(4):219221.

    [2]Hashimoto T,Kaneda K,Abumik.Relationship between traumatic spine canal stenosis and neurologic deficits in thoracolumbar burst fracture[J].Spine,1988,13(11):12681272.

    [3]Charles L,Schnee.Selection criteria and outcome of operative opproaches for thoracolumbar burst fractures with and without neurological deficit[J].J Neurosurg,1997,86(1):4855.

    [4]池永龙,林焱,毛方敏,等.几种椎弓根内固定器的生物力学测试与临床应用.中国脊柱脊髓杂志,2001,11(3):152155.



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