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    “Y”型钢板和重建钛板治疗肱骨髁间骨折

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    “Y”型钢板和重建钛板治疗肱骨髁间骨折

    帖子  Admin 于 周三 四月 04, 2012 1:43 pm


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    【摘要】 目的 讨论应用重建钛板治疗肱骨髁间骨折术后的疗效。方法 采用手术治疗肱骨髁间骨折64 例,根据AO肱骨髁间骨折分型,C1型12 例,C2型43 例,C3型9 例。合并肱骨干骨折4 例,尺神经损伤5 例,桡神经损伤3 例,全部为闭合性骨折。采用鹰嘴截骨入路及肱三头肌腱膜舌状瓣入路手术治疗,术后1周行肘关节主被动功能锻炼。结果 64 例患者均获得随访,除1 例发生切口感染,经换药治疗后愈合外,其余切口及骨折全部一期愈合,肘关节功能恢复均较满意。结论 骨折粉碎程度直接影响预后。早期手术,选用尺骨鹰嘴截骨手术入路,坚强内固定,早期功能锻炼是提高疗效的关键因素。

    【关键词】 肱骨骨折;治疗;髁间骨折


    肱骨髁间骨折是青壮年严重的肘部损伤之一,多因直接暴力所造成,以粉碎性骨折为主,常合并有神经血管损伤,无论闭合手法复位还是手术切开复位,其最终肘关节的功能活动都不尽满意。治疗这类关节内骨折的要求较高,不仅要求对骨折及关节面解剖复位,还要使关节早期活动。骨折愈合、肘关节功能恢复正常,是治疗肱骨髁上骨折的目的和标准。我院自2000年9月至2006年5月采用手术治疗肱骨髁间骨折64 例,进行随访分析,取得了满意的效果。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组共64 例,男49 例,女15 例;年龄23~52 岁,平均35 岁。左侧29 例,右侧35 例。车祸伤27 例,摔伤37 例。合并肱骨干骨折4 例,尺神经损伤5 例,桡神经损伤3 例。全部病例均为闭合性骨折。按AO肱骨髁间骨折分型[1],C1型12 例,C2型43 例,C3型9 例。

    1.2 手术方法 全部病例均行臂丛麻醉,待麻醉成功后,取侧卧位或俯卧位,肘关节屈曲90°,上止血带。切口采用肘后正中切口,起自尺骨鹰嘴远端5 cm处,向近侧延伸至上臂中线外侧约10 cm,切开皮肤及深层,显露尺骨鹰嘴及肱三头肌腱膜,用刀将肱三头肌腱膜远端做成舌状瓣,直达骨折端。若采用尺骨鹰嘴截骨入路,将尺骨鹰嘴横行截骨,术后可用2枚松质骨螺钉固定截骨端。将尺神经游离用橡皮片牵开加以保护。清理骨折端凝血块后,按先复位、固定肱骨髁间骨折,再复位固定肱骨髁上骨折的顺序复位、固定骨折。骨折端先用克氏针临时固定、复位碎裂骨块。其中,36 例选用两块重建钛板,经塑形后用合适的钛钉斜形或垂直固定于肱骨干及两髁;28 例选用“Y”型钢板固定。注意放置钢板时,尽量使钢板不遮挡鹰嘴窝、冠状窝,肘关节伸屈不受限。如骨缺损时可选自体骨或异体骨充填,拔除临时用于固定的克氏针。两髁间根据髁间粉碎程度选用不同的螺丝钉内固定,如骨折块可完整复位,用松质骨拉力螺钉;如骨质缺损,则用松质骨全螺纹丝钉。松止血带,关闭切口。

    2 结 果

    64 例患者术后随访3~18个月,平均6个月,骨折均已愈合,无骨不连发生。用改良Cassebaum评分系统[2]评定肘关节术后疗效,即优:伸肘15°屈肘130°,肘关节无症状;良:伸肘30°屈肘120°,肘关节无症状;可:伸肘40°屈肘90°~120°,肘关节无或有症状;差:伸肘40°屈肘小于90°,肘关节功能受限。本组中选用双钛板固定组:优16 例,良13 例,可6 例,差1 例,优良率80.6%。术后1 例患者切口愈合欠佳,无钛板外露,经换药后治愈,其余切口均甲级愈合;选用“Y”型钢板固定组:优11 例,良7 例,可8 例,差2 例,优良率为64.3%。其中差2 例,术后发现骨延迟愈合,经石膏固定6周后骨折愈合。骨折分型及疗效判定见表1。尺神经损伤、桡神经损伤均为挫伤,经治疗后2~3个月均恢复。表1 肱骨髁间不同骨折类型术后疗效定

    3 讨 论

    肱骨髁间骨折是比较难以处理的关节内骨折之一,以往常采用手法复位石膏固定、闭合复位克氏针固定、尺骨鹰嘴牵引、切开复位克氏针内固定等方法治疗,疗效均不满意。我们采用切开复位双钛板固定取得良好效果,影响疗效的因素如下。

    3.1 手术时间的选择 肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重损伤,骨折往往粉碎严重,随着损伤时间的延长,局部肿胀越严重,手术最好在伤后12~24 h进行。如合并局部软组织挫伤,无法早期手术,可先行石膏固定,或尺骨鹰嘴牵引,待伤后7~10 d局部软组织肿胀消退,皮肤条件改善后再进行手术。早期手术可减少因局部肿胀切口关闭困难的发生。

    3.2 手术入路的选择 该型骨折多为粉碎型,手术复位及固定均较困难,手术暴露充分才能做到解剖复位、牢靠固定。本组40 例采用经肱三头肌腱膜舌状瓣后路手术入路,24 例采用尺骨鹰嘴截骨入路。经肱三头肌腱膜舌状瓣后路手术入路,因术后需石膏固定2~3周,待肌腱愈合后才能康复训练,故不利于肘关节早期功能锻炼,肌肉吻合口周围容易出现纤维化及粘连,从而导致疼痛和关节僵硬的发生[3],肘关节功能恢复相对较差。同时该入路肱骨远端及前侧暴露不充分,复位及固定困难。后期我们都采用尺骨鹰嘴截骨入路,该入路具有以下优点:a)暴露充分,利于复位及固定;b)因固定可靠,术后伤口愈合满意时,即可进行肘关节的主被动功能锻炼。该入路有发生创伤性关节炎、骨折不愈合等并发症。术中需注意在截骨前先用1枚4.2 mm电钻顺尺骨髓腔钻一骨洞再截骨,这样可保证手术结束时尺骨鹰嘴解剖复位;同时尺骨鹰嘴要用2枚松质骨螺丝钉固定,防止骨折旋转,保证术后尺骨鹰嘴关节面的平整。另外因尺骨鹰嘴切迹部位软骨较少,截骨部位选在尺骨鹰嘴切迹的中点,并用摆锯锯开尺骨鹰嘴的大部分,其余部分用骨刀撬开,可减少关节软骨的破坏。采取以上措施可有效避免上述并发症。

    3.3 骨折精确复位、可靠固定是手术成功的关键 该型骨折为关节内骨折,要求达到解剖复位。骨折的复位标准为[4]:a)恢复肱骨远端三角型结构的完整性和关节软骨的平整;b)恢复鹰嘴窝和冠状窝的解剖形态;c)恢复肱骨远端的30°前倾角。骨折复位的顺序为[5]:先将两髁整复并固定在一起,后将已组合在一起的髁部固定在肱骨干骺端。通常我们在将肱骨内外髁骨折手法复位后,用巾钳临时固定,再用克氏针横行固定,最后沿克氏针钻孔,用空心松质骨螺丝钉固定。对于存在骨缺损的取自体骨植骨,恢复肱骨远端的完整,尤其是肱骨滑车及肱骨小头的重建。将已组合在一起的髁部固定于肱骨干骺端。其中36 例用重建钛板固定,将手工塑形的钛板分别固定于肱骨内侧柱的内缘、外侧柱的后缘。钛板固定于肱骨远端最为坚强的内外侧柱,固定前进行充分塑形,与骨紧密贴合以达到牢固固定,并且两块钛板互成90°,提高了内外侧柱的稳定性。Helfett[6]通过实验证明双钛板固定刚度及抗疲劳强度最强,并防止后期出现骨延迟愈合或骨不连。同时注意内固定物绝不能影响鹰嘴窝和冠状窝,否则会导致肘关节屈伸障碍。本组病例采用重建钛板可靠固定,早期功能锻炼,优良率80.6%。关节活动度好,且没有发现严重创伤性关节炎。其中1 例差,为C3.3型,由于固定不坚强,不能早期功能锻炼所致。另外28 例用“Y”型钢板固定,钢板的远侧固定于肱骨髁内外侧柱的后侧,因钢板呈一平面同时精确塑性较为困难,耗时较长。本组1 例因手术时间过长,切口发生感染。“Y”型钢板分叉角度固定,在保证钢板固定于肱骨髁最为坚强的内外侧柱时,钢板往往容易侵占鹰嘴窝,致肘关节术后屈伸障碍。另外,“Y”型钢板固定位于一个平面,固定强度相对较差。本组2 例术后发生骨延迟愈合,经石膏固定6周后愈合,因长时间固定,肘关节功能差。本组优良率64.3%,明显低于双钢板组,后期我们多不采用。



    【参考文献】
    [1]荣国威,翟桂华,刘沂,等.骨科内固定[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1995:9091.

    [2]Jupiter JB,Neff U,Holzach P,et al.Inercondylar fractures of the humerus:an operative approach[J].J Bone Joint Surg(Am),1985,67(2):226.

    [3]俸志斌,段戢,廖小波.双重建钢板固定治疗重度肱骨髁间骨折18例[J].广西中医学院学报,2005,8(1):2324.

    [4]陶玉平,王静成,冯新民,等.三种入路治疗成人肱骨髁间骨折疗效比较[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(5):328329.



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