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    臀部VY旋转前移皮瓣治疗骶部褥疮

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    臀部VY旋转前移皮瓣治疗骶部褥疮

    帖子  Admin 于 周三 四月 04, 2012 1:44 pm


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    【摘要】 目的 报告臀部VY旋转前移皮瓣治疗骶部褥疮的临床结果。方法 自2003年3月至2005年10月间,应用这种技术修复6 例(男5 例,女1 例)骶部褥疮。年龄22~58 岁,平均38 岁。其中完全性脊髓损伤5 例,脑梗死1 例。均为骶部Ⅳ度褥疮,深度达骨面。创面直径6~13 cm,平均10.8 cm。5 例为单侧皮瓣,1 例为双侧皮瓣。结果 1 例术后发生表浅感染,经更换敷料逐渐愈合,该皮瓣全部成活。所有患者随访10~42个月,平均28个月,皮瓣全部成活。所有缺损均修复成功,没有发生伤口裂开与褥疮复发,取得较满意的效果。结论 该项技术操作简单、手术时间短,当病例选择适当时并发症少、成功率高。

    【关键词】 褥疮;外科皮瓣;显微外科;创伤

    骶尾部是最容易发生褥疮的部位,而臀部皮瓣是治疗该部位最常用的皮瓣供区,由于褥疮局部血液循环较差,或缝合后切口张力较大,采用常规的局部切除或局部皮瓣转移方法治疗,失败率较高[1~6]。自2003年3月至2005年10月间,我们应用Borman等[7]介绍的VY旋转前移皮瓣方法治疗,取得满意效果,现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组6例,男5 例,女1 例;年龄22~58 岁,平均38 岁。病因:完全性脊髓损伤5 例,脑梗死1 例。病程:2个月~12年。褥疮部位与程度:均为骶部褥疮,褥疮均为Ⅳ度损伤,深度达骨面,且合并创面感染。创面细菌培养结果:2 例金黄色葡萄球菌,1 例绿脓杆菌,3 例大肠杆菌。创面直径:6~13 cm,平均10.8 cm。5 例为单侧皮瓣。皮瓣范围:纵向与褥疮直径相当,为8~13 cm,平均9.5 cm;横向10~20 cm,平均16 cm。

    1.2 方法 取俯卧位,先行创面清创。褥疮用美兰染色,标记需切除的范围,切除周边瘢痕,包括滑囊与骨性突起,彻底去除创面感染、水肿和炎性肉芽组织,骨表面的死骨应用薄骨刀细心修去。再行创面反复冲洗,然后设计VY旋转前移皮瓣,底边的高度(即横向宽度)10~20 cm,依局部缺损而定(见图1)。皮瓣旋转蒂位于骶尾部,占“V”形臂的一半。“V”形每个臂稍凸起,以增加皮瓣内的血管穿支,也使旋转变得圆钝,即角尖变得圆钝。一侧臀部放置前移皮瓣,掀起足以修复10 cm大小创面,如创面大于10 cm,或单侧修复有困难者可行双侧皮瓣。先做三角瓣的上缘切口,到深筋膜下平面。切口尽可能朝三角皮瓣下侧延伸,便于皮瓣旋转至缺损区,避免切口缝合有张力。距皮瓣缘几厘米或皮瓣内1/4应在肌肉上潜行分离,以增加皮瓣的移动度。在旋转蒂下的筋膜也要用剪刀剪开。通过向内推移皮瓣,达到皮瓣前移与旋转双重作用,使褥疮与供区创面均得到修复(见图2~3)。皮瓣与受区皮缘皮下用可吸收线加强缝合,之后再缝合皮肤,常规负压引流。

    1.3 典型病例 患者,男,36 岁。因T12不稳定性爆裂骨折伴完全截瘫半年、发生骶部褥疮3个月入院。检查:腹股沟平面以下感觉和运动完全丧失,Frankel分级为A级,骶尾部褥疮为Ⅳ度(见图4)。外露骨质部分有坏死,且合并创面感染,细菌培养为金黄色葡萄球菌。清创后创面直径9 cm,用上述方法设计右侧臀部皮瓣,皮瓣纵向高度与创面相等,皮瓣横向宽度为16 cm。行VY旋转前移皮瓣修复创面(见图5),术后皮瓣全部成活(见图6)。随访13个月,没有发生褥疮复发。

    2 结 果

    本组病例术后过程顺利,没有发生皮瓣血运障碍,皮瓣全部成活。5 例皮瓣一期愈合,1 例受区皮缘发生小的表浅感染,经短期换药自行愈合。经10~42个月(平均28个月)随访,所有缺损均修复成功,没有发生伤口裂开与褥疮复发,取得较满意的效果。

    3 讨 论

    臀部局部皮瓣转移是治疗骶部褥疮的首选方法,设计用于修复的筋膜皮瓣与肌皮瓣的类型较多,臀部VY前移皮瓣就是常用的方法之一[1~6]。这种方法保留臀大肌功能,对可活动的患者不影响行走功能。筋膜皮瓣对缺血耐受性好,比肌瓣更能耐受压迫,有较高的机械性抵抗力。同时降低了术中出血,增加了皮瓣成活率[4~8]。还可利用臀上或臀下动脉的穿支,切取穿支皮瓣修复褥疮[5、9]。

    在确定选择方法时仍要取决于每个患者的实际情况[7、10],肌皮瓣转移更适宜大且深的创面修复。如果创面周边有广泛的皮下软组织缺损,用筋膜皮瓣消灭死腔是有困难的。如果皮下组织丧失较少,大部分病例可用筋膜皮瓣充填而得到较好的治疗。单侧旋转前移筋膜皮瓣用于修复缺损平均小于10 cm的创面,如创面大于10 cm,单侧修复有困难者,应行双侧皮瓣修复[7]。本组单侧旋转前移筋膜皮瓣修复直径最大为9 cm,双侧最大直径为13 cm。

    该方法优点:a)臀部旋转前移皮瓣技术方面比VY前移皮瓣切口小,局部创伤相对轻;b)靠近肛门有一个窄的皮条,有助于减少敷料浸湿与大便污染等伤口并发症;c)增加了一个皮瓣旋转蒂,扩大了皮瓣宽度,提高了皮瓣血运;d)旋转和前移的联合作用降低了前移皮瓣远端的张力,更有利于VY伤口闭合,且所需前移距离也减少;e)该项技术操作简单、手术时间短,当病例选择适当时并发症少、成功率高。

    操作注意事项:a)受区准备要充分,彻底去除创面感染、水肿和炎性肉芽组织,包括滑囊与骨性突起,骨表面的死骨应用薄骨刀细心修去;b)避免创口缝合有张力,距皮瓣缘几厘米或皮瓣内1/4应在肌肉上潜行分离,以增加皮瓣的移动度;c)要充分发挥皮瓣前移与旋转双重作用,使褥疮与供区创面均得到修复;d)缝合皮肤之前,皮瓣与受区创缘皮下用可吸收线加强缝合,可避免术后创缘裂开;e)根据药敏结果,选用有效抗生素。

    【参考文献】
    [1]王鹏建,邱强,龚文汇,等.肌皮瓣转移修复臀骶部褥疮及溃疡[J].中华显微外科杂志,2001,24(4):305306.

    [2]曾湘穗,冯宗权.骶部褥疮的手术治疗[J].中华显微外科杂志,1997,20(增刊):7374.

    [3]Sharma RK.Split gluteus maximus island flaps for concomitant closure of ischial and sacral pressure sores[J].Ann Plast Surg,2001,46(1):5254.

    [4]Josvay J,Sashegyi M,Kelemen P,et al.Clinical experience with the hatchetshaped glutes maximus musculocutaneous flap[J].Ann plast Surg,2005,55(2):179182.

    [5]Meltem C,Esra C,Hasan F,et al.The gluteal perforatorbaxed flap in repair of pressure sores[J].J Plast Surg(Br),2004,57(4):342347.

    [6]Ramirez OM.Blood supply to the gluteus maximus flap[J].Plast Reconstr Surg,2000,105(2):812813.



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