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    宫腹腔镜联合诊治女性不孕症215例

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    宫腹腔镜联合诊治女性不孕症215例

    帖子  Admin 于 周四 四月 12, 2012 10:47 am


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    除术。术后常规应用抗生素3~5 d,腹部切口术后4 d拆线。

      5.统计学处理:应用SPSS11.0 统计软件包,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

      结果

      1.原发和继发不孕的病因诊断和比较:43例原发性不孕发现病变的占95.3 %(41/43),其中1个病变占 12.2 %(5/41),2个病变占 63.4 %(26/41),3个病变占17.1 %(7/41),3个以上病变占7.3 %(3/41);172例继发性不孕发现病变的占97.1 %(167/172),其中1个病变占 1.8 %(3/167),2个病变占 74.9 %(125/167),3个病变占14.4 %(24/167),3个以上病变占 9.0 %(15/167)。原发性和继发性不孕患者前3位病因均是盆腔粘连、输卵管阻塞伴或不伴输卵管积水、子宫内膜异位症。盆腔粘连的检出比例,继发性不孕患者高于原发性不孕患者,子宫内膜异位症、子宫肌瘤(均经病检证实)、多囊卵巢、盆腔结核、子宫畸形检出比例,原发性不孕患者高于继发性不孕患者,差异均有统计学意义(P<0.001),见表1。

      2.治疗:盆腔粘连患者腹腔镜下行粘连分离术者占96.5 %(166/172),6例盆腔结核导致的粘连放弃分离仅取活检,切除严重积水无功能的输卵管4条;输卵管阻塞伴或不伴积水97例患者中91例行输卵管伞端造口或成形术,输卵管均再通成功,输卵管再通比例为93.8 %(91/97),其余6例输卵管阻塞因严重积水无功能或近端阻塞无法疏通而放弃治疗,建议行体外受精-胚胎移植术(in vitro fertilizationembryo transfer,IVFET);卵巢囊肿(包括巧克力囊肿)11例患者均行剔除术;子宫肌瘤18例中11例行子宫肌瘤剔除术,腺肌症病灶剔除术7例;多囊卵巢7例均行表面4点电灼打孔术;子宫内膜息肉3例均行电切除术;宫腔粘连2例均行分离术;子宫纵隔5例均行电切除术;黏膜下肌瘤电切除术7例。以上宫腹腔镜联合手术均获得成功。表1 不孕症患者宫腹腔镜联合诊断结果比较[例(%)]注:两组比较,*P<0.05,**P<0.01;**207例患者中有1个以上病因者

      3.术中和术后情况及并发症:术中出血平均(30.0±5.0) ml,手术时间平均(40.5±5.0)min,术后当天恢复肛门排气率90.0 %,拔除导尿管和下床活动率96.0 %。术后3 d患者平均体温37.1 ℃,术后平均住院(5.33±0.6)d。所有手术中发生1例子宫穿孔,为子宫纵隔电切除术,腹腔镜下电凝止血并缝合。未发现其他与宫腹腔镜联合检查有关的并发症。

      4.术后妊娠率:215例患者中112例术后随访3~44 月,其中共有53例患者受孕,妊娠率47.3 %(53/112),术后妊娠率和分娩率的最终统计与分类仍在进一步随访中。

      讨论

      1.不孕症的主要病因:本组结果提示,不孕症患者中有盆腔粘连者占80.0 %(172/215)。盆腔粘连是盆腔炎性疾病后遗症,主要表现为局部组织破坏或增生或瘢痕形成、子宫输卵管卵巢甚至肠管大网膜间的广泛粘连。近年来子宫内膜异位症发病率有明显升高趋势,也可导致盆腔粘连、输卵管扭曲、阻塞及免疫性不孕。本组腹腔镜检查发现有14.9 %(32/215)的子宫内膜异位症存在。虽然患者病史中没有继发性进行性痛经,但术中可见卵巢巧克力囊肿、子宫内膜异位症病灶、子宫后位,甚至子宫直肠窝粘连封闭。有报道无法解释的不孕症妇女中有1/3盆腔发现子宫内膜异位症病灶[2]。术中进行腹腔镜下子宫内膜异位症病灶电灼术,同时进行圆韧带悬吊术。术后使用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRHa商品名为达菲林)3.75 mg/28 d,肌肉注射,连续使用3~6个月,以减轻子宫内膜异位症,防止子宫内膜异位症再次造成盆腔粘连。停药后即恢复排卵,治疗效果良好。本组多囊卵巢的发病率为3.3 %(7/215),并且患者没有典型主诉和体征,在内分泌治疗效果欠佳的情况下,行宫腹腔镜联合检查明确诊断,同时行多囊卵巢表面4点电灼打孔术。术后随访,排卵效果良好。

      输卵管阻塞伴或不伴积水是原发性和继发性不孕症共同的重要病因。本文结果提示,输卵管阻塞伴或不伴积水占45.1 %(97/215) 是原发性和继发性不孕症共同的主要病因,与相关报道相近[3,4]。输卵管阻塞、积水等慢性炎症与慢性盆腔炎症和子宫内膜异位症密切相关。腹腔镜下对输卵管积水和伞端包裹可以进行输卵管造口术。在输卵管伞端打洞,暴露输卵管黏膜,卷袖状翻出输卵管黏膜,并电灼输卵管伞端固定,必要时外翻缝合4针固定。然后再行输卵管美兰通液术,见伞端美兰液通畅流出,即手术成功。但对于输卵管形态欠佳、僵硬、蠕动差的患者,术后受孕率低。术后均已告知患者和家属,及早行IVFET,以免错过最佳生育年龄。

      2.宫腔镜检查的优势:与传统的诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影、B超相比,宫腔镜检查是在直视下定位活检,不易遗漏宫腔内微小占位和内膜病变;同时可以治疗子宫内膜息肉、宫腔粘连和子宫内膜过度损伤;发现子宫纵隔、黏膜下子宫肌瘤和肌壁间子宫肌瘤并予以切除病灶、输卵管插管[3]等,对各类不孕症进行治疗并取得较好的治疗效果。

      宫腹腔镜联合检查对预防并发症有一定的优势。宫腔形态独特,肌壁血管丰富,在行黏膜下子宫肌瘤电切除术、宫腔粘连分离术和子宫纵隔电切除术时,有发生子宫穿孔、大出血和邻近脏器损伤的可能[5]。宫腹腔镜联合加强了对宫腔镜操作时的监视,一旦发现子宫浆膜面局部发白、透亮、有水泡,立即停止操作。即使发生子宫穿孔,也可以立即在腹腔镜直视下修补,避免开腹手术。因此宫腹腔镜联合检查拓展了宫腔镜的使用范围,可以进行较高难度的宫腔镜操作,降低发生子宫穿孔的危险性,充分体现了宫腹腔镜联合手术的优越性和安全性。术后受孕率为47.3 %(53/112),高于目前国内IVFET的平均受孕率(IVFET平均为30 %)[6],手术操作简单、费用适当、并发症少。宫腹腔镜联合可以对不孕的原因全面评价和明确诊断,在诊断同时进行治疗,经济效益高,手术安全,患者更容易接受,值得推广。

      【参考文献】

      1 乐杰. 妇产科学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2004.381383.

      2 吴有为,夏似秀,黄敏丽. 诊断性腹腔镜在妇科和内外科中应用价值—附127例分析[J]. 中国内镜杂志,1997,3(2) :47.

      3 杨燕,刘静,戚丽芳,等. 2145 例不孕症宫腔镜诊治结果分析[J ]. 中国计划生育杂志,2004,(6) :370372.

      4 段华,夏恩兰,王岚,等. 宫腔镜与腹腔镜联合手术235 例临床分析[J]. 中华妇产科杂志,2002,37 :104 :342 345.

      5 Propst AM,Liberman RF,Harlow BL, et al. Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk[J]. Obstet Gynecol, 2000,96: 517520.

      


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