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    非脱垂子宫切除两种不同术式临床比较

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    非脱垂子宫切除两种不同术式临床比较

    帖子  Admin 于 周四 四月 12, 2012 10:56 am


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    夹血管及周围组织切断缝扎。子宫游离后自阴道取出,大子宫取出困难时可行肌瘤挖出、行子宫纵行对半切开或旋切成条状,缩小体积后自阴道取出。可吸收缝线自阴道侧壁连续缝合阴道前后壁及前后腹膜,阴道内压络合碘纱布24~48 h。阴道操作完后再次腹腔镜下检查各创面、断端有无出血,清理冲洗盆腹腔,拆除腹腔镜器械,缝合腹部切口,结束手术。合并胆囊结石者外科医师先行胆囊切除术,然后妇科医师行L***H。

      3.TVH 组手术方法:TVH组采用腰硬联合麻醉,按常规阴式子宫切除[ 2 ]。

      4.观察指标:手术时间为脐孔上缘切口切开至缝皮关腹时间;出血量计算采用计量法(负压吸引瓶的液体总量减去冲洗液的总量)[3]。

      5.统计学处理: 计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

      结 果

      TVH组盆腔粘连比例低于L***H组,术中出血量、手术后并发症发生比例高于L***H组,差异有统计学意义(P<0.05),两组其它项目比较,差异无统计学意义,见表2。L***H组1例因盆腔广泛粘连中转开腹,无严重并发症发生;TVH组有5例并发症,1例因盆腔粘连严重导致膀胱损伤中转开腹修补,2例膀胱粘膜挫伤术后出现血尿经对症治疗治愈,2例术后残端出血经填塞压迫止血。表2 两组患者术中术后情况比较表注:两组比较,*P<0.05,**P<0.01

      讨论

      随着手术经验的积累和手术方法、器械的不断改进,L***H在妇产科的适应症不断增多,国内已有大量报道[4],均取得满意效果,拓宽了L***H的范围。本研究L***H组腹部手术史者占36.0 %(18/50)、子宫≥12孕周者占30.0 %(15/50)、合并卵巢囊肿者占34.0 %(17/50)、40.0 %(20/50))有不同程度的盆腹腔粘连,均高于TVH组。冷金花报道[5]152例L***H手术腹部手术史35.5 %(54/ 152)、子宫≥12孕周占30.9 %(47/ 152)、合并卵巢囊肿占23.0 %(35/152)、盆腔粘连占13.1 %(20/152)。说明有盆腔粘连、较大子宫、合并附件囊肿并不是L***H手术禁忌症。传统的TVH的适应症多限于经产妇,子宫<12孕周,子宫脱垂,无盆腹腔手术史,无附件病变,不需探查或切除附件者。相对于TVH适应症,L***H具有明显优势。L***H手术视野更清晰,对盆腔情况可清楚了解,镜下分离盆腔粘连组织可有效地防止损伤盆腔脏器,可同时行卵巢囊肿剥除或切除、子宫内膜异位病灶清除、盆底重建、盆腔淋巴清扫等[6],使原来不适宜行TVH的患者可转为TVH。TVH术式受子宫大小、盆腔腹膜粘连、阴道狭窄等条件的限制,对于盆腹腔严重粘连、需切除粘连的附件或5 cm以上附件囊肿者,以L***H术式为宜[7]。本研究TVH组全部有多次阴道分娩史,因分娩次数增多阴道松驰有利于阴道操作,而L***H不受该条件限制。但对严重盆腔粘连、子宫过大(>14孕周)、术中出血较多镜下止血困难者宜选择开腹手术。合理选择手术对象是手术成功的关键,除严格掌握适应症外,术者还应熟悉盆腔解剖,有丰富的开腹子宫全切术和经阴道子宫切除术的经验,且要熟悉腹腔镜操作原理,具有扎实的腹腔镜手术基本功。

      阴式子宫切除术关键步骤是在打开膀胱子宫腹膜反折时,辨别腹膜困难,难以打开腹腔,此时容易伤及膀胱,而L***H镜下先剪开膀胱子宫腹膜反折使阴道操作变得容易。而且阴道术视野狭小,子宫稍增大增加操作难度,因L***H在腹腔镜下切断双侧固有韧带或骨盆漏斗韧带、输卵管及圆韧带,并剪开膀胱子宫腹膜反折(Ⅰ型)或切断双侧子宫动静脉(Ⅱ型),简化了经阴道手术的步骤,使子宫容易下拉,经阴道操作变得相对简单,提高了阴式子宫切除术的成功率,降低了并发症发生率[8]。L***H阴道操作完成后,再次进行腹腔镜检查,可评价手术质量,发现腹腔内出血的部位并可同时止血,清除盆腔残血,减少术后病率。L***H组1例中转开腹(因盆腔重度粘连),无并发症发生;TVH组有1例中转开腹,5例发生并发症,其中1例盆腔粘连严重导致膀胱损伤中转开腹修补,2例膀胱黏膜挫伤术后出现血尿,2例术后残端出血。并发症的发生可能与病例的选择、盆腔粘连情况、术者技巧等因素有关。L***H组出血量少于TVH组,可能因L***H镜下先凝断子宫血管,减少经阴道手术的出血。二者手术时间、肛门排气时间比较,差异无统计学意义。

      L***H的另一个优势还在于其可以与多个学科合作,同时完成胆囊、阑尾、泌尿系统等疾病的内镜手术。李平军等[9]报道160例妇、外科联合腹腔镜手术均获成功,无中转开腹手术。本研究L***H组合并胆囊结石3例与外科协作顺利完成手术,避免了多次手术的痛苦和麻醉风险、降低了手术费用。

      L***H是TVH的一种改进,腹腔镜手术与经阴道手术的有机配合,可以弥补各自的不足,降低TVH操作难度,使TVH手术更安全、准确,扩大了手术范围,值得临床推广。随着手术器械改进、手术技巧的提高及医生经验的积累,上述两种术式的适应症均在扩大、相对禁忌症逐渐在缩小。在选择子宫切除术术式时,应从患者和医师两个角度全面考虑,掌握手术适应症和禁忌症,结合患者个体化的考虑;根据医师的技术水平和医院的条件,选择最适合于患者的子宫切除手术。

      【参考文献】

      1龙雯晴,喇端端,沈立翡,等.腹腔镜辅助子宫全切术390例临床分析[J].上海交通大学学报(医学版),2006,26(12):1381.

      2苏应宽,栾铭箴,汤春生,等.主编.妇产科临床解剖学[M].济南:山东科学技术出版社,2002:509512.

      3文仲勇,黄浩,黄懿,等.腹腔镜全子宫切除两种术式的临床比较[J].中国微创外科杂志,2008,8(6):515516.

      4沙立春,卜岚,范颖,等.腹腔镜辅助阴式大子宫切除320例临床分析[J].中国微创外科杂志,2006,6(4):255256.

      5冷金花.腹腔镜辅助阴式子宫切除术—附152例报告[EB/OL].[20070907].http://www.cogonline.com/html/2007/09/165.shtml.

      6姚书忠.腹腔镜全子宫切除术的应用[J].中国微创外科杂志,2007,7(4):293.

      


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