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    MED治疗中央型腰椎间盘突出症的远期随访谢凌寒

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    MED治疗中央型腰椎间盘突出症的远期随访谢凌寒

    帖子  Admin 于 周四 四月 12, 2012 11:55 am


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    LDH)是导致腰腿痛的主要原因。传统治疗LDH的主要方法是开放手术,行椎板(半椎板)切除摘除椎间盘。后路内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术(microendoscopic discectomy,MED)是一种新兴的治疗LDH的微创手术方式,其诞生不过十余年,但是其相对于传统的椎板(半椎板)切除摘除椎间盘手术具有的创伤小、恢复快、疗效佳等优点[1],使得其在诞生后短短数年即在国内外广泛开展。我院自十年前采用枢法模公司的显微内窥镜系统(METRx)进行手术以来,已进行三千余例,其中包括MED治疗单节段、多节段、中央型手术。本研究对双侧行MED治疗的双侧根性症状的中央型LDH患者进行术后远期随访,以对其疗效进行评价。

      1 资料与方法

      1.1 一般资料

      2002年6月至2004年6月于我院因双侧根性症状行双侧MED术的患者共23例,其中男15例,女8例。L3~4单节段双侧1例,L4~5单节段双侧13例,L5~S1单节段双侧2例,L3~4、L4~5双节段双侧1例,L4~5、L5~S1双节段双侧2例,其中有2例合并轻度腰椎管狭窄。所有病例均为双侧根性症状,并经MRI证实为椎间盘突出压迫双侧神经根,且长期(>6个月)保守治疗无效或效果不佳。

      1.2 手术方式

      全麻或硬膜外麻醉后,透视定位,于椎间盘突出节段棘突后正中取2.0 cm大小切口,置入手术通道(第一代MED系统的手术通道直径为1.6 cm,第二代MED系统的手术通道直径为1.8 cm),在显示系统放大手术视野下,部分切除后方椎板摘除前方椎间盘,解除椎板和突出的椎间盘对硬膜囊及神经根的压迫,并扩大神经根管及侧隐窝,彻底松解神经根,解除根性症状。行单侧手术后,再行另一侧手术,手术过程同常规MED,其中6例患者在髓核摘除及神经根管扩大基础上再进一步行椎板部分切除手术,仍为在MED下进行,关闭切口前注射玻璃酸钠预防粘连。术后伤口均不放置引流管,如术中渗血较多,予明胶海绵或脑棉片压迫止血后再予关闭切口。

      1.3 术后处理

      术后住院5~9 d,平均住院7.2 d。因双侧行MED对脊柱后侧结构破坏较大,故均建议患者绝对卧床休息3周,术后第2天即进行积极腰背肌及双下肢直腿抬高等肌肉功能锻炼,3周后戴腰围下地谨慎活动,3个月内避免重体力劳动。

      1.4 随访方法

      收集病例资料,包括原始病历、影像学资料等,对所选取患者进行包含Oswestry功能障碍指数(0DI)、MacNab评分标准在内的信函和电话随访;随机选取部分随访的患者,登门造访,了解其目前恢复情况,并进行体格检查和影像学检查。

      2 结 果

      随访的19例患者中(随访率82.6%)手术时间为45~120 min,平均86.6 min;术中出血量50~200 ml,平均109.5 ml;随访时间为60~84个月,平均72.75个月;ODI为0~14分,平均4.6分,其中0分6例,1~10分5例,>10分3例,根据ODI评分,优良率(≤10分)84.2%;按照MacNab评分,效果显著,有效率94.7%。

      3 讨 论

      自1997年镇万新等[2]引进脊柱后路椎间盘镜进行腰椎间盘髓核摘除术并报道良好疗效以来,MED便因其创伤小、恢复快、效果好而被广泛应用于国内脊柱领域,其最佳适应证为单节段单侧腰椎间盘突出症、部分伴钙化或侧隐窝狭窄、无椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎滑脱等患者[3]。而我院骨科医师在逐步熟悉MED手术系统、熟练MED手术技巧的基础上,扩大了MED的适应证,双侧行MED治疗中央型LDH,其适应证主要为中央型突出(单节段或双节段)、单节段轻度椎管狭窄(双侧侧隐窝狭窄和神经根管狭窄)并有双下肢神经症状者。但因过多的摘除椎间盘并不能带来最佳的治疗效果[45],因此术前的病例选择非常重要。

      术前需详细了解患者病史,进行完善的体格检查及影像学检查,综合分析,以确定中央型LDH确实引起双侧症状,或双侧症状确实为中央型LDH或其伴发椎管狭窄所致,排除椎管严重狭窄及腰椎滑脱所致的双下肢疼痛。如影像学资料显示多节段突出,则应明确引起症状的责任椎间盘,尽可能减小手术范围、手术创伤及手术对脊柱稳定性的破坏。

      双侧行MED治疗双侧根性症状的中央型LDH疗效显著,其相对于MED治疗单节段单侧LDH主要有以下3点特殊性:(1) 双侧取髓核,取净率高;(2) 双侧行MED对双侧椎板进行部分切除,减压较为彻底;(3) 单切口双侧手术、套筒在一个切口内进出,相对于双切口或开放手术创伤较小。但以上3点特殊性亦可能成为手术失败的因素:(1) 髓核取出较多,伴发脊柱不稳可能性增大;(2) 双侧部分椎板切除,脊柱后柱稳定性破坏增加,加之髓核取出较多,且无可靠内固定,进一步增加脊柱不稳的风险;(3) 双侧手术,套筒进出,出血增加,手术时间相对延长,感染几率亦增加[6]。因此术前准备、手术过程及术后恢复仍需谨慎,包括了术前、术中及术后的抗生素应用、手术器械的严格消毒、手术过程中的无菌操作、术后完善的护理及功能锻炼。

      椎间隙感染是腰椎术后严重并发症[7]。一般认为操作粗暴致脑脊液漏、术中出血多致椎管内血肿形成或外界致病菌随操作及器械进入无血循环的腰椎间盘为主要原因[89],双侧MED手术时间的延长、出血的增多、套筒的进出增加了感染的几率,因此,术前手术器械的消毒及手术过程中的无菌操作均应严格而谨慎以降低手术感染风险[910]。手术操作过程应规范、熟练、动作细致,在避免神经根损伤、硬膜破裂导致脑脊液漏的同时减少出血[910],因此双侧行MED治疗双侧根性症状的中央型LDH需要更高的操作要求。此外,术前、术中抗生素的预防性应用及术后抗生素的合理应用,对于预防并控制感染仍是必不可少的[10]。

      双侧行MED髓核的取出较单节段单侧行MED多,且对于部分腰椎管轻度狭窄患者进行双侧部分椎板切除减压,对腰椎稳定性破坏亦较单节段单侧行MED明显增大。有报道认为腰椎后部结构切除越多,医源性腰椎失稳发生可能性就越大[11]。本次随访患者均未出现明显腰椎不稳症状,与其术后护理及功能锻炼关系密切[12]。单节段单侧MED术后一般建议患者3 d内以卧床休息为主,术后3~5 d腰围保护下可下地,而双侧行MED的中央型LDH患者则因对脊柱稳定性破坏较大,卧床时间延长为3周,目的是待手术节段内组织生长较完善后,再在腰围保护下下地活动,以降低脊柱不稳的风险。

      本次随访发现,双侧行MED治疗双侧根性症状的中央型LDH远期疗效良好,但随访样本量较小,随访结果可靠性仍有所欠缺,但根据随访结果我们仍认为,在实现严格掌握手术适应证、完善的术前术中准备、严谨的术中操作及谨慎的术后处理的条件下,单切口双侧行MED不失为一个治疗双侧根性症状中央型LDH或并发轻度椎管狭窄的经济有效而又快捷的方法。

      【参考文献】

      [1] WU X T, ZHUANG S Y, MAO Z B, et al. Microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: Surgical technique and outcome in 873 consecutive cases[J]. Spine, 2006, 31: 26892694.

      [2] 镇万新,王育才.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎部盘突出症[J].中华骨科杂志,1999,19(Cool:460462.

      [3] 杨维权,刘大雄.后中路椎间盘镜手术的适应证[J].中国矫形外科杂志,2002,10(9): 862865.

      [4] 彭耀庆,杨檑,江皓.显微内窥镜下治疗多节段腰椎间盘突出症的手术策略[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(2):7981.

      [5] 陆晓文,李明,侯铁胜,等.显微椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症失败病例分析[J].中华显微外科杂志,2005,28:267268.

      [6] 冯旭,黄建明,陈安,等.后路椎问盘镜治疗中央型腰椎间盘突出症的临床分析[J].中华显微外科杂志,2008,31(5): 386388.

      [7] 初同伟,周跃,王建,等.显微内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的并发症及其处理[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(11):818822.

      


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