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    顺行大隐静脉隐神经营养血管皮瓣修复胫前、膝关节周围缺损的临床应用

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    顺行大隐静脉隐神经营养血管皮瓣修复胫前、膝关节周围缺损的临床应用

    帖子  Admin 于 周四 四月 12, 2012 12:01 pm


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    【摘要】 目的:探索顺行大隐静脉隐神经营养血管皮瓣移位修复创面的临床应用。方法:设计顺行大隐静脉隐神经营养血管皮瓣修复胫前及膝关节周围创面12例。结果:12例皮瓣完全成活,其中2例皮瓣远端约0.8-1.0cm边缘坏死,后经皮瓣修薄后创面修复。结论:该皮瓣操作简单,不需要显微外科技术,很值得推广。

      【关键词】 大隐静脉;隐神经;皮瓣;修复;创面

      膝关节周围、胫前组织缺损,特别是伴有骨关节外露、骨感染是整形科、骨科常见病,治疗方法较多,如游离皮瓣、腓肠神经营养皮瓣、足背皮瓣等。自2006年7月-2010年12月本院采用顺行大隐静脉隐神经营养血管皮瓣修复胫前、膝关节周围组织缺损12例,皮瓣成活良好,报告如下。

      1 临床资料

      1.1 一般资料:本组12例,男9例,女3例。年龄18~55岁。10例为车祸伤,1例为膝部烧伤瘢痕挛缩,1例为胫前热压伤,伤后皮肤缺损4例,胫腓骨骨折术后皮肤坏死4例。2例合并胫骨骨髓炎,1例合并胫前1×3cm的骨质缺损。骨质外露5例,肌腱外露4例。

      1.2 手术方法

      1.2.1 皮瓣设计

      伸膝位以内踝前缘至股骨内上髁连线,即以隐神经及大隐静脉筋膜行程为皮瓣轴线,沿轴线两侧根据皮瓣缺损的大小、部位、形状设计皮瓣,旋转点最近位于股骨内上颗下3cm处,在轴线两侧旁开4~5cm,尽可能设计成“网球拍”状,也可以设计成长宽任意比例的轴型皮瓣,并美篮画线标记。

      1.2.2 皮瓣切取

      皮瓣前达胫前皮肤,后达正中线,本组皮肤缺损面积为(4-5)cm×(8-10)cm,切取皮瓣面积为(5-6)cm×(7-11)cm,轴心点至少距受区最近处5cm,蒂部尽可能宽短,蒂宽不小于3cm。手术在硬膜外麻醉下进行,仰卧位,患肢用止血带,切取过程中要保持深筋膜与皮肤不能分离,先做皮瓣后缘切口,直达深筋膜下,向前作锐性分离,达胫骨的后内侧缘,可见肌间隔及及其中间血管穿支,再作皮瓣前缘切口,达深筋膜下,向后作锐性分离,注意保留骨膜,若受区为骨外露,则连同骨膜一块剥离,最后锐性切开皮瓣远端,此时可见大隐静脉予以切断结扎,锐性切断隐神经。此时大部分皮瓣已游离,切断结扎肌间隔中血管穿支,完成皮瓣切取。

      1.2.3 蒂部游离

      沿蒂部轴线切开皮肤,作浅静脉浅层皮下分离两侧各1.5~2cm,形成蒂宽3~4cm的筋膜蒂,沿筋膜蒂两侧向下锐性分离至深筋膜,再作深筋膜下锐性分离,结扎穿支血管,蒂部游离至股骨内上颗下3cm处即可。也可保留筋膜蒂上1-2cm宽皮肤,或者蒂部皮肤同皮瓣等宽,以确保蒂部血运良好。

      1.2.4 创面覆盖

      通过已经切开敞开的通道将皮瓣转移至受区,若有骨外露,将皮瓣中带有骨膜的部分覆盖,皮瓣与受区皮肤全层缝合。注意蒂部旋转点勿成锐角,以防影响皮瓣血运。

      1.2.5 结果

      术后皮瓣全部成活,仅有两例皮瓣远端约有5mm皮缘发暗、坏死,后经拆除数针缝线,充分引流,坏死区域未扩大,术后三周重新修整推进皮瓣,覆盖创面。术后1~6个月均获得随访,皮瓣愈合良好,无明显皮瓣臃肿,5例骨外露病人骨折愈合好,骨折愈合时间为3~4个月,2例骨髓炎痊愈。小腿内侧供皮区创面愈合好,但有皮肤感觉减退。

      1.3 讨论

      1.3.1 皮瓣的血供

      大隐静脉隐神经营养血管皮瓣具有3套供血系统:①大隐静脉供血系统。Nakajima等(1988)对腓肠神经及小隐静脉的研究发现,浅静脉与营养血管一样,有营养血管系统,即浅静脉两侧约10mm有纵行的浅静脉旁及浅静脉壁上血管网。李泽龙等研究证实大隐静脉周围血管网的存在[1],小血管盘绕在大隐静脉的周围,走行在血管旁或血管壁上,在血管旁5~8mm范围内,不能与血管分离。浅静脉营养血管系统是皮瓣的另外一个重要供血系统,浅静脉回流充分,皮瓣成活率增加,可设计浅静脉营养血管皮瓣并成功应用于临床[2]。②隐神经伴随的链状供血系统。Masquelet发现皮神经伴随有链状供血系统,提出了皮神经皮瓣的概念并应用于临床。隐神经上部 1/3由膝降动脉终末支隐动脉供养,隐动脉在浅出皮下后,多数分布至小腿上 1/3段。隐神经在中下段的营养血管来自胫后动脉发出的2~7条吻合支,最后一条吻合支在内踝上3~5cm,这些吻合支与隐神经旁血管网及神经内侧血管相互沟通,形成多源性的隐神经营养管网,并营养表面的皮肤。③隐动脉供血系统。隐动脉大部分在股骨内踝上方起自膝降动脉,小部分直接起自股动脉,与隐神经伴行,从浅面越过大收肌腱,在缝匠肌深面向后下方走行,逐渐从缝匠肌后缘穿出,在膝内侧与大隐静脉伴行,向小腿内侧走行,参与膝关节网的形成,在小腿上段与胫前返动脉的分支,在小腿中段与来自胫后动脉的肌间隔皮支形成广泛吻合,这些动脉及分支除分布于小腿内侧皮肤外,尚有很多小的骨膜支分布于胫前内侧骨膜。隐动脉的伴行静脉多为1条。邵金许[3]应用隐动脉皮瓣修复胫前缺损,效果良好。由大隐静脉供血系统、隐神经供血系统及隐动脉供血系统三者交织在一起,共同组成大隐静脉隐神经皮瓣供血系统,皮瓣供血充分,成活率高。

      1.3.2 皮瓣的切取

      因皮瓣具有三套供血系统,可切取范围大,前达胫骨前缘,后达正中线,远端达内踝上缘,旋转点设计以不超过隐动脉隐神经穿出点缝降肌止点下缘为宜,亦可在深筋膜下继续向上延伸。旋转点可以在轴线上根据皮瓣的需要任意点设置,在小腿中段设置旋转点时胫后血管穿支要完整保留,本组病例旋转点最近位于股骨内上颗下3cm处,即隐动脉隐神经穿出点与大隐静脉汇合处,蒂部以宽短为宜,血管神经束旁开1cm筋膜保留,保证隐神经、隐动脉、大隐静脉各自血管链状供血系统不受干扰,加上其自身宽度,要求蒂部保留不小于3cm,以3~4cm为宜。蒂部最好保留部分皮肤,防止蒂部旋转时过度扭转影响血运。刘远波等[4]发现胫后动脉发出“倒树状”肌间隙分支,又分升降支,相吻合成纵向“链条式”伴行血管,53% 达内踝上方,43%达小腿中下1/3处,下方呈网状分布,指出皮瓣应带深筋膜,所以切取皮瓣时应携带深筋膜,避免“链型”血管血运受影响。

      1.3.3 皮瓣应用优势

      以前处理胫前、膝关节周围组织缺损,特别是合并骨缺损、骨关节感染时,多采用游离皮瓣、交腿皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣覆盖,即使最简单的腓肠神经营养血管皮瓣也存在病人须俯卧位切取皮瓣,再仰卧位覆盖创面的麻烦。顺行大隐静脉隐神经营养血管皮瓣优势:⑴切取方便、转位覆盖创面容易,好固定。蒂部可以随意转位覆盖到胫前及膝关节周围创面。⑵皮瓣血运丰富,成活率高。因该皮瓣具备三套供血系统,只要注意分离皮瓣时携带深筋膜,蒂部保留一定的宽度,皮瓣常能成活。本组12例皮瓣成活良好,只有2例边缘发暗、坏死,拆除数针缝线、充分引流后发暗创面未扩大,考虑为皮瓣下积血,皮瓣张力高,皮瓣周边部血管痉挛所致。⑶术式易于推广。血管神经解剖稳定,易于寻找。只要小腿内侧皮肤无毁损或静脉曲张,无须多普勒探测隐动脉或胫后动脉穿支血管蒂,即可实施手术。⑷手术方式快捷,血供可靠,无须损伤大血管,蒂部长度选择余地大,特别适应于修复胫前及膝关节周围皮肤缺损。⑸皮瓣质地柔软,厚薄适中,无毛发,内含感觉神经,可用范围大。⑹皮瓣位置相对隐蔽,切取后功能影响不大,手术可一期完成,是一种较为理想的修复方法。

      【参考文献】

      [1] 李泽龙,丁自海,王培信,谢逸波,曾波等.大隐静脉 隐神经营养血管皮瓣的临床解剖与应用[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(3):259-261.

      [2] Nakajima H,Imanishi N,Fukuzumi S,et al.Accompanying arteries of the Iessersa phenousvein and sural nerve:anatomic study and its clinical applications[J].Plast Reconstr Surg,1999,103(2):104-120.


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