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    骨科固定方法的选择-医学职称论文发表

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    骨科固定方法的选择-医学职称论文发表

    帖子  Admin 于 周四 四月 12, 2012 12:03 pm


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     【摘要】 目的 探讨当前骨折固定方法,根据不同病例选择最佳方法。方法 对当前骨折固定方法进行分析对比指出其优缺点。结果 尽管当前骨折固定方法很多,而仍分为内固定和外固定两种。结论 尽管当前对骨折采用钢板、髓内针等固定较多,但仍有一些骨折固定并发症,需要认真及时的总结改进。

      【关键词】 骨折,固定,方法

      骨折治疗从古到今一直较为重视。经历了简单外固定、牵引整复、切开复位内外固定等过程。本文简述骨折固定的方法和演变如下。

      1 资料与方法

      总结分析我们的13160例骨折固定病历,其中:肱骨骨折969例;股骨骨折846例;胫腓骨骨折8685例;尺骨骨折119例;桡骨骨折461例;尺桡骨折2080例。其中采用钢板固定12134例;外固定架固定988例;髓内针固定38例。

      2 结果

      钢板固定松动125例,钢板折断68例,骨不连86例;外固定架固定骨不连19例;髓内针固定骨不连8例。总的并发症306例(2.3%)。

      3 讨论

      当代创伤骨折病人较多,骨折固定方法的研究一直引起骨科界的重视。20世纪50年代,AO学派研究而提倡的内固定系统,曾是骨折治疗的经典法则。提出了骨折治疗的四项原则:即(1)解剖复位,(2)坚强固定,(3)无创操作,(4)早期无痛活动。其目的是,通过骨折端的加压固定和解剖结构的重建,消除骨折局部的微动,使骨折达到无骨痂性的一期愈合。如果骨断端出现骨痂,通常认为是固定不稳的征兆。并指出,坚强固定可以使关节肌肉尽早进行充分、主动、无痛的活动。

      AO技术历经40余年的发展与普及,现已形成一个从理论、原则、方法到设备、器材的完整体系。

      但随着AO技术的应用日益广泛,其弊端也更加突出,主要有:(1)过分追求解剖复位和坚强的固定,而忽视了骨的生物学特性;(2)忽视了骨折局部的应力遮挡因素,这种坚强的固定,应力遮挡因素也最强;(3)损伤和破坏血供严重,为了达到坚强固定和解剖复位之目的;必需暴露骨骼范围大,软组织剥离广,严重破坏骨的血供;(4)有一定的感染率;(5)有一定的松动和折断率;(6)骨折病发生率高:骨折端的吸收、导致骨的迟延愈合、再骨折或骨不连等骨折病发生;(7)价钱较贵,是外固定架的几倍。

      针对上述情况,从20世纪90年代初开始,AO学者Gerber、Palmar等相继提出了生物学固定(biological osteosynthesis) 即BO系统的新概念,强调骨折治疗要重视骨的生物学特性,不破坏骨生长发育的正常生理环境,防止各种并发症的发生。其内容主要包括:(1)远离骨折部位进行复位以保护骨折局部软组织的附着;(2)不强求骨折的解剖复位,(关节内骨折除外);(3)使用低弹性模量的内固定物;(4)减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。

      不难看出,BO核心宗旨是保护骨的血供。骨折愈合为典型的二期愈合,即骨愈合要经过血肿机化、骨痂形成和骨痂塑形等阶段,表现在X线片上的大量外骨痂生成。

      BO技术进入临床短短的几年,与AO技术相比,在促进骨折愈合,降低骨延迟连接、骨不连、骨髓炎及内固定断裂,减少自体骨移植的几率等方面已显示出其显著的优越性。因此,随着对骨生物学特性作用认识的提高,BO技术已在骨折治疗中成为重要的方法。但是,该方法也还存在技术和理论缺陷,仍需要继续研究改进。

      近几年AO系统国际部主席托马斯、鲁迪教授提出了微创骨折固定术(Mimally lnvasive Osteosynthesis),其特点是:(1)重视骨的生物学环境;(2)对骨折进行夹持或桥接固定;(3)不暴露骨折端;(4)纵向对线比解剖对位更重要。他主张采用外固定架闭合复位固定。

      当前骨折固定其他方法大体可以分为内固定和外固定两大类。

      3.1 外固定的优缺点

      3.1.1 外固定的优点 (1)操作简便,可以闭合穿针,也可以切开复位穿针;(2)固定牢靠,而且可以随时调整松紧、方向等;(3)大限度地保护骨折处的血供,不需要剥离骨膜,因此,骨骼内外血供均不破坏;(4)避免异物刺激;(5)减少感染机会;(6)避免了遮挡因素,可以随时调整骨折处间隙,使其保持生物学的接触;(7)早期活动关节,功能影响小;(Cool避免再次手术取内固定物;(9)价钱便宜。当前外固定器材国内外有许多种,可以灵活选用。

      3.1.2 外固定的缺点 (1)骨折可能达不到解剖对位,尤其关节处骨折不适宜;(2)股骨干由于强大的内收肌力有时单臂的固定架可能出现错位、弯曲、折断等。但采用多条穿针或半环式固定等,即可克服;(3)穿针处可能有小的感染;(4)也有一定的不愈合率;(5)需要不定时观察调整。

      3.2 内固定的优缺点

      3.2.1 内固定的优点 (1)对位准确,可以达到解剖复位;(2)固定较牢靠;(3)种类较多,器材任选;(4)操作方便。

      3.2.2 内固定的缺点 (1)破坏骨折处的血供,不论是钢板还是髓内针固定都要破坏骨骼一定的血供;(2)对骨折处有遮挡因素;(3)有异物刺激;(4)有感染因素;(5)影响关节功能;(6)需要再次手术取内固定物。

      3.3 带锁髓内针的优缺点

      3.3.1 带锁髓内针的优点 (1)操作简单;(2)对位准确;(3)避免旋转;(4)拔除容易。

      3. 3.2 带锁髓内针的缺点 (1)有遮挡因素,为了防止旋转,髓内针的上下各穿横针两枚,由于支撑作用,使骨折处达不到生理性的接触和生物学固定,并逐渐出现骨折端的吸收、间隙加大导致不愈合。(2)有感染因素;(3)有一定的弯曲、折断率;(4)不愈合率较高。

      3.4 钢板内固定的优、缺点

      3.4.1 钢板内固定的优点 (1)骨折对位好,可以达到解剖复位;(2)固定较牢靠;(3)手术操作较简单;(4)适应证较广;(5)价格适中。

      3.4.2 钢板内固定的缺点 (1)破坏血供;(2)有感染因素;(3)有松动、弯曲、折断率;(4)需要二次手术;(5)影响关节活动。

      3.5 当前骨折固定选择原则 当前治疗骨折的方法较多,可根据病人情况、骨折部位、类型等灵活选择,其选择原则如下:(1)固定稳妥;(2)符合生物学固定,有利于骨折愈合;(3)减少手术次数;(4)损伤小;(5)破坏血供少;(6)材料优质;(7)价钱较经济;(Cool病人意愿。



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