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    类风湿性关节炎的诊断与治疗

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    类风湿性关节炎的诊断与治疗

    帖子  Admin 于 周一 五月 21, 2012 2:21 am


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    【关键词】 类风湿性关节炎

      类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是以对称性多关节炎为主要临床表现的全身性疾病。基本病理改变是滑膜炎,有滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成。血管翳可侵袭关节软骨及骨组织,造成关节结构的破坏,如不给予适当治疗,病情逐渐发展加重,最后导致畸形、关节强直和功能丧失,引发不同程度的残疾。

      RA分布于世界各地,我国的患病率为0.32%~0.36%,低于北美的1%左右、欧洲的0.85%和印度的0.75%,与印度尼西亚及菲律宾相似(0.4%),非洲西部非常罕见,而牙买加超过2%。RA多发于中年妇女,男女之比为1:3。RA是一自身免疫性疾病,确切的病因目前尚不清楚,可能和遗传及外界环境因素有关。

      1 诊断

      典型RA诊断并不难。因该病没有特殊的诊断指标,主要依据其临床特征来诊断,所以RA早期以及不典型RA诊断非常困难,需结合临床表现、实验室检查和影像学检查综合分析才能做出正确诊断。大多数病例可参照1987年美国风湿病学院(American college of rheumatology,ACR)提出的类风湿关节炎分类标准: ①晨僵持续1h(≥6周);②有3个或3个以上关节肿胀(≥6周);③腕、掌指和近端指间关节肿(≥6周);④对称性关节炎(≥6周);⑤有皮下结节;⑥手X线改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);⑦类风湿因子阳性(滴度>20%)。确诊RA需具备4条或4条以上。

      2 鉴别诊断

      2.1 强直性脊柱炎 本病主要侵犯脊柱,但也可侵犯周围关节。过去认为本病是RA的中心型或称为类风湿脊柱炎。现在认为它与RA有许多不同点,是一个独立的疾病,其特点是:①有明显的家族聚集性,与遗传基因有关,90%~95%的患者HLA-B27阳性;②血清类风湿因子阴性;③类风湿结节少见;④主要侵犯骶髂关节及脊柱,出现椎间韧带钙化,最终导致竹节样变;⑤手足关节极少受累;⑥如四肢关节受累,半数以上患者为非对称性,且多发生在下肢。

      2.2 系统性红斑狼疮 早期可出现双手关节炎,软组织炎症和肌炎导致肌腱移位造成手关节畸形,很难与RA鉴别。系统性红斑狼疮多为女性,有面部红斑及内脏损害,有蛋白尿,抗核抗体和抗dsDNA抗体阳性,血清补体降低,X线检查一般无关节侵蚀性改变等,均有助于鉴别。

      2.3 骨性关节炎 多发生在老年人,可有关节肿胀和疼痛,疼痛活动时加重,休息时缓解。有时出现晨僵,一般不超过30min。多侵犯膝、髋等负重关节和脊柱,手关节侵犯时多发生在远端指间关节。血沉正常,类风湿因子阴性。X线检查可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化,呈象牙质变性,边缘性骨赘和囊性变。

      2.4 风湿热 关节炎是风湿热的主要表现之一,多见于青少年。多是大关节受累,游走性红、肿、热、痛,很少出现关节畸形。其它表现有发热、咽痛、皮下结节、环形红斑、舞蹈病等。抗链球菌溶血素“O”滴度的升高、类风湿因子阴性以及X线检查无骨侵蚀有利于鉴别。

      3 治疗

      RA是严重致残性的疾病,病因尚不清楚,目前尚无根治和预防的方法。治疗的早晚对疗效和转归有重要影响,所以能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键。本病治疗原则是:①控制关节炎症,减轻病人痛苦;②控制疾病发展,阻止关节破坏;③促进关节修复,改善关节功能。

      3.1 一般治疗

      3.1.1 加强对病人的宣教 首先要让患者知道本病是一个终身性疾病,必须很好地和医生配合积极治疗,否则将会残疾,丧失劳动力。其次要让患者明白就目前的医疗水平,经积极治疗,绝大多数患者病情能够得到控制,能和正常人一样工作、学习和生活,增强患者战胜疾病的信心,主动和医生配合治疗。

      3.1.2 锻炼与休息 急性关节炎时应适当减少活动,注意休息,防止关节进一步的损害。慢性期尤其是经治疗症状明显缓解时,应适当的进行主动锻炼或被动锻炼,防止肌肉萎缩,尽可能保持关节功能。

      3.2 药物治疗 目前应用的治疗RA的药物没有一个能真正完全控制病情的发展,世界卫生组织专家委员会认为有必要对治疗RA的药物重新分为改变症状抗风湿药(symptom modifying anti-rheumatic drugs,***- ARD)和控制疾病抗风湿治疗药(disease controlling anti-rheumatic therapy,DC-ART)。***- ARD包括非甾体抗炎药、糖皮质激素和慢作用药或改变病情药物。到目前为止还没有一个药物真正属于DC-ART药物,所以这种分类方法目前尚无实际意义。现多沿用原来的分类方法,第一类为对症治疗的药物有非甾体抗炎药和糖皮质激素,这些药物不能阻止病情的进展;另一类药物为慢作用药或称改变病情抗风湿药,能部分阻止病情的进展,是目前治疗RA的主要药物。

      3.2.1 非甾体抗炎药 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)主要是通过抑制环氧化酶(cyclooxygenase, COX)活性阻止前列腺素的合成而起到消炎止痛作用。近年来发现环氧化酶有两种同工酶COX-1和COX-2。前者催化合成的前列腺素是生理性的,有保护胃黏膜和增加肾血流的作用,抑制后可引起胃肠道反应和肾功能损害;后者催化合成的前列腺素为炎性介质,被抑制后可以控制炎症。近年推出了很多特异性抑制COX-2的新药,减少了NSAIDs的副作用。NSAIDs小剂量时有退热止痛作用,较大剂量则有抗炎作用,目前仅用作对症治疗,不能阻止病情的进展。其副作用主要有:①胃肠反应,胃肠黏膜糜烂、溃疡和出血,严重的可有胃穿孔;②影响肾血流量,可造成肾功能损害。老年人和肾功能不全的患者应当慎用;③由于NSAIDs阻止血栓素的生成,血小板聚集功能减退,可引起出血倾向;④其它有肝功能损害、皮疹、哮喘等。为了避免副作用,原则上NSAIDs不联合应用。

      常用的NSAIDs有:①水杨酸类是应用较早的消炎止痛药,其代表药为阿司匹林治疗风湿病已有100年的历史,小剂量如每日2g以止痛为主,必须使用足够的剂量4~6 g/d,临床才可能取得抗炎效果。主要副作用为胃肠反应和耳鸣,往往患者不能耐受。近年由于许多新药品的出现此类药物应用已日渐减少;②萘普生每日剂量0.5~1.0g,分两次口服;③吲哚美辛每日剂量75~100mg,分3次口服,胃肠反应较明显;④双氯芬酸钠是目前较常用的一类药物,副作用相对较少,消炎止痛作用较强。尤其是应用了缓释技术,使这类药物服药次数减少,血浓度稳定。常用的剂量75~150mg/d;⑤萘丁美酮是一种非酸性非甾类药物和无活性的前体药,口服吸收后迅速在肝脏转化成活性代谢产物,发挥抗炎止痛作用。由于具备以上特点其胃肠道副作用发生率低于其它NSAIDs。每日服一次,每次1~2g;⑥其它药物还有美洛昔康、塞来昔布和依托度酸等都是新型的COX-2抑制剂,据报道临床效果较好,但其确切的临床疗效和副作用仍需观察研究。

      3.2.2 糖皮质激素 糖皮质激素是较好的消炎止痛药,但它同样不能阻止病情的进展,且停药后容易导致病情反复,加速关节的破坏,同时副作用较大。应用激素的适应证:①为改善生活质量,小剂量使用;②严重血管炎,如肢端坏疽;③高热、大量关节腔积液和大量心包积液时。用法:小剂量使用激素时,泼尼松每日剂量10~15mg;严重血管炎时可采用大剂量泼尼松治疗,每日1~2mg/kg;病情控制后应适时减量,不宜长期大量使用。

      3.2.3 慢作用抗风湿药 慢作用抗风湿药(slow acting anti-rheumatic drugs,SAARDs)或称改变病情药物(disease-modifying antirheumatic drugs,DMA- RDs)包括抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和细胞毒类药物如氨甲蝶呤、环磷酰胺、环孢素A、硫唑嘌呤和来氟米特等。这些药物起效慢,能部分阻止病情的进展,是目前控制RA的主要药物。

      常用SAARDs的药物有:①甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)是目前治疗RA的首选药物。它可抑制二氢叶酸还原酶,阻止尿嘧啶(uridine,U)转变成胸腺嘧啶(thymine,T),影响免疫活性细胞DNA合成,起到免疫抑制作用。该药约2~3周起效,2~3个月达到高峰,半年左右达到平台期,单用药时效果一般。副作用有恶心、呕吐、口腔溃疡和肝功损害等;②抗疟药(antimalarials)该类药物用于治疗RA已有40余年的历史。作用机制目前尚不清楚,可能与抑制淋巴细胞的转化和浆细胞的活性有关。约有半数患者对这种药物有较好的治疗反应,但作用不强。临床上常用的有两种,即氯喹(chloroquine)和羟氯喹(hydroxychloroquine)。这类药物在体内的代谢和排泄均较缓慢,可能有蓄积毒性。常见的副作用有眼黄斑病和视网膜炎,用药期间至少半年查一次眼底,其它的副作用有胃肠道反应如恶心、呕吐,还有头痛、神经肌肉病变和心脏毒性等;③柳氮磺吡啶(sulfasala- zine,SSZ)用于治疗RA的确切机制尚不清楚,有学者认为它可影响叶酸的吸收和代谢故类似MTX的作用。该药起效慢,抗炎作用不大。常见的副作用有胃肠道不良反应如恶心、呕吐和腹泻,往往因此中断治疗。其它副作用还有抑郁、头痛、皮疹、粒细胞减少、血小板减少和溶血等;④金制剂是治疗RA经典的药物,药理作用机制尚不清楚。该药起效慢,口服3~4个月才能起效,长期临床观察发现该药并不能阻止骨侵蚀的进展。由于口服金制剂主要从胃肠道排出容易导致腹泻,轻的应减量,严重的应停药。其它的副作用有皮疹、口炎、血细胞减少和肾功能损害等;⑤青霉胺(D-penicillamine)是治疗铜代谢障碍的有效驱铜剂。在治疗RA中也取得了一定疗效,然而具体的作用机制尚不清楚,可能和该药对疏基的还原作用和络合重金属有关,还能使血浆中巨球蛋白降解,RF滴度下降。青霉胺起效较慢,一般用药2个月起效,对RA的治疗作用不如金制剂。副作用较多,剂量大时更明显,主要有恶心、呕吐、口腔溃疡和味觉丧失,一般停药后可自行恢复。用药期间还可出现蛋白尿、血尿、全血细胞减少、天疱疮、多发性肌炎和药物性狼疮,这些副作用一旦发生应立即停药;⑥来氟米特(1eflunomide)是治疗RA比较新的药物,其主要作用机制是抑制细胞粘附和酪酸激酶的活性,影响细胞激活过程中信息的传导和可逆性抑制乳酸脱氢酶活性,抑制嘧啶核苷酸从头合成途径。通过以上两条途径显著抑制T细胞的激活和增殖,从而有效地抑制细胞免疫反应,控制病情的发展。近期疗效类似氨甲蝶呤,远期疗效尚待进一步研究证实。用法每日20mg口服。主要副作用有腹泻、瘙痒、脱发、皮疹和可逆性肝酶升高等;⑦联合用药传统的治疗方案为金字塔形上台阶治疗方法,即先用NSAIDs,如无效再用慢作用药物等,往往延误了最佳治疗时机。

      进入20世纪90年代逐步认识到RA患者多在起病2年内出现关节骨质破坏,如不及时治疗,往往造成关节破坏和畸形,所以提出早期诊断、早期应用慢作用药物的治疗策略。多年的临床实践还证明,单一应用慢作用药物很难完全阻止病情进展,所以两种或两种以上慢作用药物联合应用已成为国内外学者的共识。但怎样联合才是最好的选择,以及联合用药后远期疗效如何,现尚无肯定的答案。国内外常用的联合治疗方案为MTX+SSZ、MTX+羟氯喹、MTX+金诺芬等两种药物的联合,以及MTX+SSZ+羟氯喹三种药物的联合,后者被认为是目前最好的联合治疗方案,但其远期疗效尚不清楚。临床上可根据患者病情来选择用药,所选用的方案和药物剂量要个体化,目的是控制病情发展,减少副作用的发生。RA的最佳治疗方法仍需长期广泛的研究和探索。

      3.3 手术治疗 对关节损害严重,丧失了关节功能的患者,为了提高生活质量,可考虑进行关节置换以恢复关节的功能。

      4 预后

      RA的起病、病程和病情不同,结局也不一样。根据多年的观察,半数患者于病初2年内出现关节间隙狭窄和骨侵蚀。在一项10年的随访观察中至少50%最终发展成残废,部分或全部丧失工作能力。所以,RA是高度致残的一种全身性疾病,临床上诊断一旦成立,应积极予以治疗,阻止关节破坏,保护关节功能,以改善病人的预后.



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