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    剖宫产瘢痕妊娠12 例临床分析

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    剖宫产瘢痕妊娠12 例临床分析

    帖子  Admin 于 周一 五月 21, 2012 2:23 am


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    【摘要】 目的:探讨剖宫产瘢痕妊娠的临床诊断及治疗方法。方法:回顾性分析2001年1月—2010年12月收治的12 例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料。结果:误诊率66.7%(8/12),药物治疗成功6 例,4 例因腹腔内出血行剖腹探查术切除瘢痕妊娠病灶并修补子宫,1 例切除子宫,1 例转外院行子宫介入治疗。结论:瘢痕妊娠危险性极大,严格掌握剖宫产指证可降低剖宫产率,减少瘢痕妊娠的发生率。加强对该病的认识,做到早期明确诊断,及时合理的治疗。药物治疗首选甲氨蝶呤,有子宫破裂者开腹修补为最好的治疗方法,有大出血风险者考虑介入治疗。

      【关键词】 剖宫产;瘢痕;妊娠

      近年来随着剖宫产率的增加,剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)的发生率逐年增多。CSP是指受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处,被子宫纤维组织所完全包绕,是一种罕见而危险的异位妊娠[1],是剖宫产的远期并发症,易造成误诊,出现严重大出血,甚至危及患者生命。本文对2001年1月—2010年12月期间收治的12 例剖宫产瘢痕妊娠的病例资料进行回顾性分析,报告如下。

      1 资料与方法

      1.1 一般资料

      12 例CSP患者,年龄21~47 岁;孕次2~6次(含本次),均有剖宫产史,其中1 例为3 次剖宫产,4 例为2次剖宫产,其余7 例均为初次剖宫产;12 例术式均为子宫下段剖宫产术;本次妊娠距前次剖宫产时间6个月~12 年不等;停经时间35~109 d。前次剖宫产原因:前置胎盘1 例,臀位4 例,双胎2 例,瘢痕子宫5 例;9 例有人工流产史,最多3 次。

      1.2 临床表现

      12 例中有明确停经史者9 例(75.0%);5 例有不规则阴道流血(41.7%);2 例伴轻微腹痛,1 例中度腹痛(25.0%);3 例无明显症状(25.0%)。12 例尿妊娠试验均为阳性,而人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)均增高,同宫内妊娠。妇科检查:12 例宫颈外观均无异常,10 例宫颈着色;子宫体有不同程度增大,双附件均未触及异常包块。

      1.3 诊断及治疗

      经阴道超声结合腹部超声明确诊断3 例,结合磁共振成像(MRI)明确诊断1 例 ,8 例误诊为宫内早妊,误诊率为66.7%,其中3 例因考虑先兆流产行刮宫术;2 例行人工流产术术中大出血,止血缩宫治疗效果不佳;2 例行米非司酮+米索前列醇药物流 产,因未见胚胎组织排出而行清宫术,吸引器吸头进入宫腔吸引即有大量鲜血涌出,急诊超 声检查明确了诊断;1 例中期妊娠行中期引产术,阴道大出血,腹痛明显,考虑子宫破裂, 急诊手术,术中发现峡部胎盘穿透性植入,部分膀胱肌层浸润行子宫切除并修补膀胱肌层, 术后病理证实峡部妊娠并绒毛植入。12 例患者中4 例血β-HCG≥10 000 IU/L,出血较多 者因我院不具备介入治疗技术,在扩容、抗休克等综合治疗同时行开腹探查术,术中证实CS P,行病灶切除及子宫修补术,腹腔内积血800~1 600 mL不等,术后病理均予以证实。1 例 明确诊断后因出血量较少转外院行双侧子宫动脉甲氨蝶呤(MTX)灌注+栓塞介入治疗。6 例 血β-HCG水平<10 000 IU/L,孕周小于9周,人工流产或药物流产引起出血者,Foley气囊 导尿管宫腔压迫止血和MTX+四氢叶酸(CF)方案治疗。具体方法是将16~18F导尿管插入宫腔 后向乳胶气囊注入20~30 mL生理盐水形成水囊,适当牵引使水囊持续紧嵌宫颈内口并压迫 子宫峡部前壁出血灶,压迫24~48 h,血止后取出,同时给予药物联合治疗,即MTX 1 mg/k g第1,3,5,7天肌肉注射,CF 0.1 mg/kg第2,4,6,8天肌肉注射,8 d为1个疗程。4 d后 复查β-HCG下降40%,1~3个月后治愈3 例,疗效不明显者3 例改为联合治疗,即全身用M TX 25 mg隔日一次肌肉注射,口服米非司酮50 mg,每日2 次,共3 d,同时 行妊娠囊内注射MTX1 mg/kg,均成功治愈。

      1.4 随访

      不管是手术治疗还是药物治疗,均进行了严密的随访,每周测β-HCG水平直至正常,每个月超声监测包块吸收直至无可见妊娠物。12 例中手术治疗的5 例β-HCG下降较快,3~4周降至正常,药物治疗的病例56~188 d β-HCG降至正常,无药物不良反应。

      2 讨  论

      2.1 剖宫产瘢痕部位妊娠的病因分析及危险

      剖宫产是解决难产的一种方式,近年来剖宫产率逐年上升。剖宫产因切口通常选择在子宫下段,从而使剖宫产瘢痕位于子宫峡部,而这一瘢痕的形成成为日后CSP和发生胎盘病理的危险因素。CSP确切病因及发病机制现在还不明了,可能与子宫切口缝合、错位、感染或局部血肿形成致切口愈合不良,胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床有关[2],也与子宫切口愈合后两侧端可能存在缝隙、空洞或肌层裂隙有关[3]。胎盘种植的深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡,剖宫产损伤子宫内膜,引起内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷,受精卵着床后常发生底蜕膜缺损,滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁[4]。目前大多学者认为剖宫产手术指证与CSP发生率有关系,指证多数为臀位、双胎、前置胎盘,可能与以上多为择期手术及子宫下端形成不佳有关。合并有内膜或肌层损伤史的患者,CSP发生率更高,如诊刮术、人工流产术、子宫肌瘤剥除术等,滋养细胞更易于向剖宫产瘢痕部位侵袭并与其黏附。剖宫产次数与CSP发生率的关系目前仍需进一步研究。CSP危险性极大,应早期明确诊断,Vial等[5]依据瘢痕处受精卵种植的深浅,提出CSP分两种类型:第1型受精卵种植于瘢痕宫腔侧,妊娠囊向宫腔方向生长,该类型有可能发育为活胎,但有子宫破裂、大出血的风险;第2型受精卵种植于瘢痕处深肌层,妊娠囊向膀胱、腹腔内方向生长,该类型孕早期就可发生子宫破裂。

      2.2 剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断及治疗

      CSP患者有剖宫产史,早期可与其他异位妊娠一样有停经及阴道流血,多为无 痛性,部分患者无症状。本组资料中3 例无任何症状。血β-HCG增高同宫 内妊娠,本文中有8 例误诊为宫内早妊,误诊率为66.7%,主要原因是妇产科及超声医生对 该病缺乏认识,相互之间缺乏交流。现阶段普遍而有效的诊断方法是阴道超声结合腹部超声 ,准确性为84.6%[6],Vial等[5]提出的超声诊断CSP标准是:孕 囊位于膀胱与子宫前壁之间;宫腔内无胚胎声像;在矢状面上可观察到孕囊与膀胱之间仅有 菲薄的子宫肌层甚至无子宫肌层。临床上多普勒检查提示切口妊娠血管灌注丰富;用阴道超 声探头轻压未见孕囊对从宫颈内口水平离开。对于超声检查未能获得典型图像的可疑患者, 可采用MRI检查。MRI具有无损伤、对软组织分辨率高、能多平面成像及对血流特别敏感的特 点,其对盆腔脏器结构的评估优于超声,还可测量病灶的体积,有助于对保守治疗病例的选 择、监测及病灶穿刺的定位,但MRI费用高且耗时较长,因此不作为常规检查。宫腔镜检查 也可清楚发现子宫下段的妊娠囊及周边血运。CSP应与宫颈妊娠及子宫颈峡部妊娠相鉴别, 宫颈妊娠时宫颈极度充血、软、暗紫色,宫颈膨大如桶状。而子宫颈峡部妊娠可无剖宫产史 ,有多次人流史,宫颈外观正常,子宫下段膨大,妊娠早期超声示胚囊着床于子宫峡部前壁 或后壁,宫腔上1/2空虚,有时需手术才能鉴别。

      CSP一经确诊必须立即终止妊娠。终止妊娠的方法有多种,盲目刮宫易致难以控制的大出血,故应禁用。主要根据患者症状的严重程度、孕周大小、子宫肌层缺损情况以及血β-HCG水平和已有的诊疗经验及技术综合考虑。药物治疗可避免不必要的手术,保留患者生育功能 ,首选MTX,适用于孕9周以内、胚胎顶臀径<10 mm、无胎心搏动、血β-HCG<10 000 U/L 的患者,可单独用,效果不佳者可联合用药:主要是口服米非司酮及妊娠囊内注射MTX。米 非司酮属抗孕激素药物,能使蜕膜和绒毛组织变性坏死,使胎盘组织与宫壁剥离。MTX为影 响细胞代谢的药物,可杀死早期妊娠胚胎。国内外多家报道了用MTX不同剂量及不同方法获 得成功的病例。药物治疗耗时较长,血β-HCG降至正常及包块吸收较慢,可能与妊娠包块 周围为纤维瘢痕、血运差有关。对胚胎鲜活、血β-HCG值高、出血多者可考虑介入治疗。 子宫动脉栓塞可使胎儿死亡,减少胎盘血流和子宫切除术中大出血,可先注射化疗药物后再 注射栓塞剂,应作为此类患者首选的止血方法,又可作为高危患者大出血的预防性治疗。本 组中有1 例在院外因此法获得成功。在基层医院,用Foley导尿管的气囊压迫病灶是 控制大出血的一种简单易行、安全有效的方法,也可考虑行病灶切除术。Fylstra等[7 ]认为剖宫、局部病灶切除并修补为CSP最好的治疗方法,理由就是手术不仅可以有效终 止妊娠,同时还可以修补瘢痕缺陷。子宫切除术是在子宫破口大、植入范围广,无法修补情 况下为挽救患者生命时应用。但子宫切除术毕竟是一个破坏性手术,并使患者丧失生育功能 ,应慎重使用。本文中1 例因生命垂危而果断施行子宫切除术。熟练掌握宫腔镜及腹腔镜技 术的医院还可以采用腔镜技术诊断与手术治疗,该方法创伤较开腹小,恢复快。

      总之,为了减少CSP这一严重并发症,应严格掌握剖宫产指证,注意切口两端的缝合,防止缝隙、空洞及肌层裂隙。指导避孕,避免不必要妊娠及其对内膜的损伤;另一方面需加强对CSP的认识及对有剖宫产史的患者进行孕早期筛查,做到早期正确诊断与及时合理治疗,改善患者预后。

      【参考文献】

      [1],杨小芸,刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(Cool:584-586.

      [2],Godin P A,Bassil S,donne J.An eotopic preguancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

      [3],闻安民,钱德英,张旭云,等.早期妊娠胎盘绒毛植入:附一例报告及文献复习[J].中华妇产科杂志,1999,37(4):606.

      [4],Ryan G L,Quinn T J,Syrop C H,et al.Placenta acc-reta pos tpartum[J].Obstet Gynecd,2002,100(5):1 069-1 072.

      [5],Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000(16):592-593.

      [6],高京海,朱芝玲,鹿欣.剖宫产瘢痕部位妊娠病因及诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(Cool:631-633.

      [7],Fylstra D L,Pound-Chang T,Miller M G,et al.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar:a case report[J].Am J Obstet Gynecol,2002,187(2):302-304..



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