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    剖宫产术后晚期宫腔积血12例

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    剖宫产术后晚期宫腔积血12例

    帖子  Admin 于 周一 五月 21, 2012 2:27 am


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    【关键词】 剖宫产术 晚期 宫腔积血

      剖宫产是解决难产和妊娠合并症、抢救胎儿的重要手段。近年来剖宫产率逐渐上升,尽管手术技术和麻醉水平不断进步,但手术的并发症仍严重威胁产妇的生命安全。剖宫产术后晚期宫腔积血发病隐匿,如果不及时发现并清除,会引起产后大出血,导致严重后果。本文对12例剖宫产术后晚期宫腔积血的病例处理分析如下。

      对象与方法

      1.对象:2004年1月~2009年10月在本院行剖宫产术后晚期宫腔积血患者12例,年龄20~37岁,孕周36~42周,孕次1~4次。

      2.宫腔积血诊断标准:产后24~72 h有宫底升高,阴道流血增多伴鲜红色血块;产后72 h至产后7周恶露减少或停止数日后又出现阴道流血增多,伴下腹坠胀或肛门坠胀不适。妇科检查宫口松,可容1~2指,或可扪及血块,子宫增大,压痛。B超检查子宫增大,宫内可见等回声或稍强回声区。

      3.处理方法:所有患者均采用助宫缩方案(缩宫素10 IU肌肉注射,米索前列醇200 μg口服含化,每8 h 1次),及时行清宫术。术前应与家属沟通。发生在术后24~72 h者,在采用助宫缩方案,同时,按摩宫底,观察有无血凝块排出和阴道流血有无明显减少,宫底是否下降,经观察15~30 min,如阴道流血无明显减少,则果断行清宫术,清出宫腔内的血凝块,迅速止血。如宫底下降,阴道流血明显减少,则继续保守治疗,加强宫缩,密切观察;剖宫产术后数日,恶露减少或停止数日后又出现阴道流血鲜红色,先化验血常规和B超检查,如提示子宫增大,宫内有等回声或稍强回声区,予抗感染和助宫缩方案保守治疗2~3 d后,再行清宫术,出血多时随时清宫。剖宫产术后数日,恶露减少或停止数日后又出现阴道大量流血,在双通道补液(甲通道补林格氏液、平衡液、羟乙基淀粉等,乙通道补5 %葡萄糖500 ml加缩宫素20 IU)扩容抗休克助宫缩同时,果断行清宫术。如术中未见机化血凝块,出血无明显减少时,应考虑剖宫产术后子宫切口裂开出血而立即停止清宫。

      结果

      1.剖宫产手术指征。妊娠合并前置胎盘4例,妊娠期高血压疾病2例,妊娠合并肝内胆汁淤积综合症1例(术中发现胎盘部分植入),双胎2例,破膜时间>24 h且羊水Ⅲ污染2例,第二产程延长1例。

      2.临床表现及处理措施:12例中有2例因双胎、1例因前置胎盘行剖宫产术,术后24 h后突然阴道流血大于200 ml,立即按摩子宫排出约6 cm×6 cm×6 cm血块后,未继续出血,术后4 d出现浆性恶露,42 d复查B超提示宫内回声均匀正常。其余9例均行清宫术。其中1例因重度子痫前期行剖宫产,术后阴道流血少,术后2周为白色恶露,术后30 d开始下腹胀痛、肛门坠胀并阴道流鲜红色血3 d就诊,查体发现宫口松,扪及血块,子宫增大如2+月,压痛明显,立即清宫,清出暗红色并臭味血块400 g后,继续消炎、助宫缩治愈。1例经产妇破膜时间已26 h且羊水Ⅲ°污染,剖宫产术后20 d阴道流血增多,经保守治疗无效而行清宫术,清出物经病检为感染蜕膜和血块。1例妊娠期肝内胆汁淤积症产妇剖宫产术中发现有胎盘部分植入,术后14 d突然阴道流血增多,行清宫术清出血块和残留机化胎盘组织。其余6例分别于术后7 ~20 d出现阴道流血增多,直接行清宫术,只清出血块后继续消炎、助宫缩治愈。

      讨论

      晚期产后出血是指分娩结束24 h后,在产褥期内发生的子宫大量出血。多见于产后1~2周,也可迟至产后2月发病[1]。宫腔积血可导致子宫收缩乏力,大量出血,短时间内引起失血性休克,当出血量多时,可危及患者生命。产科工作者要高度重视,积极处理。

      1.宫腔积血原因:(1)产后子宫复旧不良。前置胎盘因胎盘附着于子宫下段或子宫颈口,该处在妊娠期被牵引伸长,肌层菲薄而收缩力较差,附着的胎盘不易剥离,即使剥离后因开放的血窦不易关闭而常发生产后出血。双胎子宫过度膨胀而肌层菲薄,加上胎盘附着面积增大,易发生产后出血。本文有4例前置胎盘、2例双胎发生宫腔积血皆因子宫过度膨胀,胎盘附着面大,肌层菲薄而收缩力差,血液淤积宫腔而致。(2)宫颈不成熟,不利于恶露排出。如血液淤积在宫内就会宫腔积血从而导致子宫收缩乏力加重出血。此12例中仅2例已临产,10例术前宫颈评分0~3分。(3)胎盘附着面复旧不全,蜕膜残留,感染,子宫肌层水肿、渗血引起晚期出血。因剖宫产在直视下娩出胎盘,很少有胎盘残留引发出血,本文12例仅1例清出胎盘组织,为植入胎盘。

      2.宫腔积血的预防:本研究认为,宫腔积血的预防可从以下方面进行。宫颈不成熟者术中可在直视下轻扩宫颈内口,以利恶露排出。手术时,在缝合完子宫切口前再次吸净宫腔内血液,手术完毕后轻轻按摩宫底以排出宫内积血。子宫收缩乏力是引起产后出血的主要原因,占产后出血的70 %~80 %[2]。对易发生产后出血的妊娠合并症如前置胎盘、肝内胆汁淤积综合征、双胎等在术后应加强助宫缩治疗,可联合用药加强子宫收缩。在胎儿娩出后,立即宫体注射缩宫素20 IU,同时用20 IU静脉滴注维持,每日可用到60 IU;米索前列醇200 μg口服,每8 h 1次,连续5~7 d。近年来报道,对晚期产后出血者应用米索前列醇促进子宫收缩,止血效果好;益母草注射液和缩宫素联合应用效果更好,药物安全性良好。对高危产妇,加强围生期访视。可每隔2周行B超检查了解宫腔内有无积血,持续2次,早发现早治疗。如果积血过多,可妨碍子宫收缩而继续出血,甚至可能出现大量出血,达到3 000~4 000 ml之多[3],这种隐匿性出血大都因子宫收缩不良,而术后缺乏观察所致。术前有感染诱因的,要加强抗感染治疗。如术中已见羊水污染致子宫腔成黄色,可用甲硝唑冲洗宫腔,术后用广谱抗生素如头孢类和甲硝唑加强抗感染治疗。术后鼓励产妇要适当活动。住院期间加强观察,定期按摩子宫。出院后指导产妇自我观察子宫收缩和恶露情况,发现异常,及时就诊。

      【参考文献】

      1 丰有吉,沈铿.主编.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2006. 219220.

      2 高云荷.产后出血原因及高危因素分析[J].实用妇产科杂志,2003,19(5):258259.

      3 戴钟英.如何避免剖宫产手术中的一些错误[J].实用妇产科杂志,2003,19(6):375376.



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